*Clinica de Pediatrie, Spitalul Clinic de copii "Dr. Victor Gomoiu", Bucure]ti

**Sec\ia de Pediatrie, Spitalul Jude\ean Prahova

Autoarea analizeaz` frecven\a, etiopatogenia, leziunile histopatologige ]i aspectele clinice care apar [n cadrul criptorhidiei la copil. In continuare se fac referiri la investiga\iile paraclinice moderne ]i la posibilit`\ile actuale de tratament.

Cuvinte cheie: Criptorhidie; concepte moderne; copil.

Cryptorchidia - New Concepts

As a begining, the author presents general data regarding the incidence, the etiology, the patogeny, the histological and clinical aspects of cryptorchidia in children. The modern paraclinical investigations and the new therapeutical measures are extensively discussed.

Key words: Cryptorchidia; new concepts; child.

Criptorhidia este termenul care define]te ansamblul anomaliilor de pozi\ie ale testiculului, cu mai multe variante: testiculul [n pozi\ie [nalt` fiziologic, testiculul mobil sau retractil, ectopia testicular` ]i reten\ia testicular`. Mai buna [n\elegere a fiziologiei axului hipotalamo-hipofizo-gonadic ]i a histologiei dezvolt`rii testiculului, a influen\at semnificativ atitudinea terapeutic` fa\` de testiculul cu criptorhidie.

Au fost descri]i mai mul\i factori asocia\i cu un risc crescut de criptorhidie (Hjerkvist, 1989) : toxemia gravidic`, opera\ia cezarian`, condi\ia de prim n`scut, hipospadias, luxa\ie congenital` de ]old, greutate sc`zut` la na]tere. Unii autori sus\in c` anotimpurile reci - iarna -ar favoriza na]terea unor copii cu criptorhidie.

Rela\ia dintre v[rsta gesta\ional`, greutatea la na]tere ]i inciden\a criptorhidiei este bine cunoscut`; astfel, inciden\a criptorhidiei la prematuri ar fi de 10 ori mai mare ca la copiii n`scu\i la termen. Procentual, inciden\a criptorhidiei ar fi de 100% la nou n`scu\ii cu greutate la na]tere sus 900 gr., fa\` de 68,5% la nou n`scu\ii cu greutate sub 1800 gr. ]i fa\` de 3,1% la nou n`scu\ii la termen,cu greutate normal` pentru v[rsta gesta\ional` (tabel I). Aceast` inciden\` scade cu cre]terea v[rstei, astfel [nc[t, la v[rsta de 1 an, procentul de copii care prezint` criptorhidie se reduce la 0,8%, at[t pentru prematuri, c[t ]i pentru nou n`scu\ii la termen. Intr-un studiu efectuat [n Marea Britanie (Chilvers ]i colab., 1986), pe 7500 de nou n`scu\i, prevalen\a criptorhidiei a fost de 5% la na]tere ]i de 1,7% la v[rsta de 3 luni. Un alt studiu, mai recent, efectuat [n Statele Unite (Berkowitz GS. 1993) pe un lot de 6935 de nou n`scu\i de sex masculin, arat` o prevalen\` de 3,7% a criptorhidiei la na]tere ]i de 1% la v[rsta de 3 luni ]i 1 an. S-a observat o inciden\` mai mare a criptorhidiei la nou n`scu\ii cu greutate mic` pentru v[rsta gesta\ional` ]i la gemeni. La to\i gemenii ]i la majoritatea prematurilor, testiculii au cobor[t p[n` la 3 luni sau la 3 luni de la data exact` a na]terii pentru prematuri.

De]i frecven\a criptorhidiei a crescut pu\in [n ultimii ani, frecven\a orhidopexiei s-a triplat, atitudine schimbat` de o mai bun` cunoa]tere a modific`rillor histologice survenite precoce la nivelul testiculului cu criptorhidie, primar` sau secundar`.

In a 4 -a s`pt`m[n` de via\` intrauterin`, celulele germinative primordiale din sacul embrionar migreaz` spre creasta germinal`. Testiculul se formeaz` [n a 7-a s`pt`m[n` de via\` intrauterin` ]i devine activ hormonal [n a 8-a s`pt`m[n` de gesta\ie., c[nd este constituit din celule Sertoli, mari; ulterior se formeaz` celulele Leydig ]i tubii seminiferi. Celulele Sertoli fetale, stimulate de hormonul stimulator folicular hipofizar (FSH), secret` factorul inhibitor mullerian (MIF) care determin` involu\ia ductului lui Muller ipsilateral. MIF determin` ]i o cre]tere a num`rului receptorilor androgeni de pe suprafa\a membranei celulelor Leydig.

La 10 - 11 s`pt`m[ni de gesta\ie, celulele Leydig stimulate de c`tre gonadotrofina corionic`, placentar` ]i de c`tre hormonul luteinizant hipofizar (LH), secret` testosteronul, hormon esen\ial pentru diferen\ierea canalului Wolff [n epididim, vas deferent ]i vezicule seminale.

La 10 - 15 s`pt`m[ni de gesta\ie, dezvoltarea organelor genitale externe este complet`, depinz[nd de conversia testosteronului [n dihidrotestosteron (DHT) sub influen\a enzimei 5- alfa-reductaza care este prezent` [n organele genitale externe [n formare. DHT se leag` de receptorii androgeni din \esuturile genitale externe, pentru a transforma embrionul [ntr-un foetus masculin ( fig. 1 ). La foetus-ul masculin se [nregistreaz` un val ini\ial de testosteron [ntre 11 - 16 s`pt`m[ni de gesta\ie, cu valori peste 230 ng/dl. Ulterior, datorit` feed-back-ului negativ exercitat de concentra\iile crescute de estrogeni materni asupra glandei pituitare, valoarea testosteronului fetal scade ]i se men\ine [ntre 75 - 100 ng/dl p[n` dup` na]tere, c[nd, sc`derea estrogenilor materni [n circula\ie, stimuleaz` gonadotrofinele pituitare care determin` un al doilea "val de testosteron" cu valori maxime la v[rsta de 60 de zile. Acest fapt este esen\ial pentru cobor[rea testicului [n scrot, eveniment ce se observ` pe parcursul primelor 3 luni de via\`, dar ]i pentru viitoarea func\ie spermatogenic`.

Celulele Leydig se transform` [n celule Leydig mici, juvenile care r`m[n "dormante" p[n` la pubertate c[nd, nivelul crescut de hormon eliberator de gonadotrofin` ( GnRH ), determin` o cre]tere a LH ]i testosteronului, ce are ca rezultat dezvoltarea pubertal`. P[n` la v[rsta de 1 an, structura testiculului cu criptorhidie este aceea]i cu a testiculului normal cobor[t, dup` care, testiculul criptorhidic sufer` modific`ri ce constau [n diminuarea num`rului de celule germinative, apari\ia de celule Leydig anormale ]i fibroz` peritubular`. Concomitent, testiculul controlateral prezint`, deasemeni, o diminuare a num`rului de celule germinative, dar [ntr-un grad mai redus. Acest fapt ar explica rata crescut` a infertilit`\ii la pacien\ii cu criptorhidie unilateral` de unde rezult` o concluzie unanim`: orhidopexie timpurie pentru a preveni modific`rile histologice testiculare ]i a asigura o fertilitate c[t mai aproape de normal.

Mecanismul malcobor[rii testiculului este [nc` incert; totu]i, se accept` c` la originea criptorhidiei pot fi implica\i factori mecanici, endocrini ]i neurali.

Anomalia ar interesa gubernaculum testis, cordon fibromatos care leag` polul inferior al testiculului de fundul scrotului. In mod normal, formarea procesului vaginal ]i fixarea gubernacum-ului la cap`tul inferior al testiculului are loc [ntre 5 ]i 8 s`pt`m[ni de gesta\ie. Cobor[rea testiculului p[n` la nivelul orificiului inghinal profund este complet` p[n` la 28 de s`pt`m[ni de gesta\ie. Cobor[rea transinghinal` a testiculului are loc [n ultimul trimestru al sarcinii, timp [n care, gubernacum-ul se m`re]te de volum pentru a forma canalul inghinal, iar testiculul coboar` [n scrot. Absen\a sau unele anomalii ale gubernacum-ului care are ramuri pubiene, perineale, crurale, inghinale, pot determina malcobor[rea testiculului [n scrot. Canalul inghinal dezvoltat defectos, canalul peritoneovaginal anormal, aderent la cordon, cordonul spermatic prea scurt, inelul inghinoscrotal prea mic, obstruat, canalul deferent sau vasele spermatice prea scurte, reprezint` factori anatomici care ar sta la originea malcobor[rii testiculului. In perioada form`rii canalului inghinal, s-ar p`rea c` intervin anumi\i factori neurali. Gubernacum-ul este inervat de nervul genito-femural ]i determin` sinteza unui neurotransmi\`tor care are ca efect contrac\ii ritmice ale gubernacum-ului ce favorizeaz` migrarea testiculului prin canalul inghinal p[n` [n scrot. Experimental, la ]obolan, migrarea testiculului poate fi oprit` prin sec\ionarea nervului genitofemural.

Ca factori mecanici ce pot interveni [n apari\ia criptorhidiei s[nt evocate presiunea abdominal` crescut` ]i trac\iunea asupra mu]chiului cremasterian sau gubernacum-ului.

Anomaliile axului hipotalamo-hipofizar s[nt la originea unor sindroame care se [nso\esc de criptorhidie. Deficitul de GnRH de observ` [n sindromul Kallmann ]i [n sindromul Prader-Willi. Hipoplazia pituitar` se asociaz` cu hipoplazie testicular` ]i anomalii ale dezvolt`rii canalului Wolff, ca urmare a anomaliilor gonadotrofinei. Absen\a MFI din testiculul fetal are ca rezultat st`rile intersexuale, cu persisten\a canalului lui Muller. Diminuarea sau absen\a enzimei 5-alfa-reductazei poate fi cauza microgenitalismului sau ambigui\`\ii sexuale. Aceste tulbur`ri ]i anomaliile receptorilor pentru androgeni se pot observa [n cazurile de testiculi feminizan\i sau sindromul Reifenstein, care se asociaz` cu criptorhidie.

Un testicul necobor[t este acel testicul care nu se g`se]te [n scrot ]i nici nu poate fi manipulat [n scrot. Testiculul necobor[t adev`rat este oprit [n cobor[rea sa pe traiectul normal al canalului inghinal, [n timp ce testiculul ectopic urmeaz` un parcurs aberant, de-a lungul unuia dintre punctele de fixare a gubernacum-ului, ajung[nd: [n sacul inghinal superficial; pe fa\a median` a coapsei, [n por\iunea superioar`; la baza penisului; [n perineu; [n sacul scrotal controlateral. Astfel, se realizeaz` variantele ectopiei testiculare ]i anume:

- prefascial` sau inghinal` superioar`, [n care testiculul este situat sub piele, r`sturnat ]i anterior de canalul inghinal, cordonul spermatic av[nd lungime normal`. Aceast` variant` se distinge greu de testiculul oprit [n migrare, diagnosticul preciz[ndu-se intraoperator.

- ectopia perineal` (rar`);

- ectopia femural` (extrem de rar`);

- ectopia [ncruci]at` (extrem de rar`).

Unii autori au descris o variant` a testiculului necobor[t, testicul flotant, care poate fi mobilizat [n scrotul superior, dar se retrage dup` [ncetarea tensiunii asupra lui. Caracteristicile anatomice ale testiculului flotant sunt: nu are o fixare a gubernacum-ului, fiind astfel predispus la torsiune; exist` un proces vaginal larg care face ca testiculul s` fie foarte mobil. 24% din testiculii flotan\i diminu` de volum comparativ cu testiculul normal ]i prezint` anomalii histologice, ceea ce-i face s` fie considera\i ca fiind criptorhidie adev`rat`, necesit[nd orhidopexie.

Testiculul retractil ocup` o pozi\ie [n afara scrotului , dar poate fi manipulat [n scrot unde r`m[ne ]i dup` ce tensiunea [nceteaz`, element care [l diferen\iaz` de testiculul flotant. Testiculul retractil nu sufer` modific`ri histologice, iar drept cauz` a apari\iei acestuia este considerat` prezen\a unui reflex cremasterian hiperactiv. Acest reflex diminu` ca intensitate odat` cu v[rsta, astfel c` la pubertate, testiculul retractil r`m[ne [n scrot. Dac` este dificil a diferen\ia un testicul retractil de o adev`rat` criptorhidie, se poate recurge la o scurt` cur` de gonadotrofin` corionic` uman`, care are ca efect cobor[rea testiculului retractil.

Sunt situa\ii [n care testiculi complet cobor[\i, ascensioneaz` spontan ]i ocup` o pozi\ie extrascrotal` permanent. Ace]ti testiculi sufer` transform`ri degenerative ca ]i cei cu criptorhidie primar` necesit[nd cur` chirurgical`.

Testiculii pot fi disloca\i ]i [n mod secundar cum ar fi dup` herniorafie, c[nd ader` la cicatricea inghinal`. In aceste cazuri poate fi necesar` orhidopexia secundar` pentru prevenitrea atrofiei testiculare care apare dup` o perioad` de timp.

4.1 Examenul clinic

La nou n`scutul normal, scrotul este larg, testiculii sunt mari ]i se palpeaz` u]or; p[n` la v[rsta de 3 luni este u]or de examinat sugarul cu criptorhidie, datorit` faptului c` pacientul este relaxat iar reflexul cremasterian este absent. Sugarii mai mari ]i care sunt, [n plus, ]i obezi, se examineaz` mai greu. Momentul optim pentru examinare este intervalul de v[rst` [ntre 3 luni ]i 6 luni, deci dup` r`spunsul organismului la cel de al doilea "val" de testosteron. Pozi\ia pentru examinare este cea care ofer` o mai mare relaxare la acest nivel: pozi\ia "broa]tei" sau pozi\ia ]ez[nd`. Dac` testiculul este palpabil, dar nu este [n scrot, el este tras [n jos din canalul inghinal ]i se noteaz` pozi\ia sa cea mai distal`; c[nd nu poate fi tras mai jos de 4 cm. sub spina pubian`, se consider` ca este vorba de un testicul malcobor[t. Dac` testiculul nu este palpabil ]i nu a fost niciodat` cobor[t prin canalul inghinal, se va cerceta canalul inghinal, regiunea perineal`, femural`, prepubian`, pentru a decela pozi\ia testiculului ectopic.

25% din copiii cu criptorhidie uni sau bilateral` ]i hipospadias prezint` st`ri intersexuale cum ar fi disgenezia gonadic` mixt` sau pseudohermafroditismul masculin. In cazurile cu fenotip masculin ]i gonade nepalpabile bilateral, se are [n vedere posibilitatea unei insuficien\e hipotalamo-hipofizare. Reten\ia testicular` se poate asocia cu alte anomalii cum ar fi:monorhia sau anorhia, epispadias, extrofie de vezic`, malforma\ii ale tractului urinar superior sau cu sindrom "prune belly".

4.2. Investiga\ii paraclinice ]i imagistice

La copilul cu testiculi nepalpabili, evaluarea ini\ial` presupune ]i cercetarea hormonal`. Nivelurile crescute ale FSH ]i LH, precum ]i absen\a r`spunsului la testosteron, indic` absen\a bilateral` a testiculilor. Valori crescute ale hormonului gonadotrop ]i diminuarea 17- cetosteroizilor [n urina din 24 de ore, orienteaz` c`tre suspiciunea unui hipogonadism primar.

Pentru a preciza dac` este vorba de absen\a sau nu a unui testicul, la copil se mai folosesc ]i alte metode de diagnostic, precum ecografia, venografia, herniografia, computer tomografia (CT) ]i rezonan\a magnetic` (RMN). Ecografia ]i CT permit localizarea testiculilor inghinali, nepalpabili, la b`ie\ii mai mari. Venografia este un procedeu invaziv ]i este limitat ca utilizare la sugarul mic la care vasele gonadale au dimensiuni mici. Nici una din investiga\iile citate anterior nu poate furniza un diagnostic precis pentru un testicul disp`rut sau un nucleu mic testicular cu persisten\a tubilor seminiferi, cazuri [n care este necesar` laparascopia. Aceast` metod` este totodat` ]i solu\ia terapeutic` pentru testiculii nepalpabili, cunosc[ndu-se riscul crescut de malignitate a acestora.

5.1 Tratament medical

Introdus [nc` din 1931 [n terapia criptorhidiei, hormonul gonadotrop corionic (HGC) a r`mas unica terapie hormonal` p[n` [n anul 1970. Efectul s`u const` [n stimularea celulelor Leydig ]i cre]terea sintezei de testosteron. Inaintea administr`rii de HGC, se va localiza testiculul deoadece, [n localizarea intraabdominal`, tratamentul cu HGC r`m[ne f`r` r`spuns. Dimpotriv`, administrarea de HGC [n cazul testiculului retractil determin` cobor[rea acestuia [n scrot, diferen\iindu-l de testiculul necobor@t, [n situa\ia limit`. De men\ionat c`, r`spunsul mai bun este ob\inut [n caz de criptorhidie bilateral`. Exist` un procent de 10 - 20% de cazuri de testicul cobor[t prin tratament cu HGC care ascensioneaz` din nou la nivelul canalului inghinal; [n aceste situa\ii, se repet` terapia cu HGC sau se recurge la orhidopexie. Doza de HGC variaz` [ntre 3000-40000U.I, divizat` [n injec\ii zilnice sau s`pt`m[nale, tratamentul dur[nd de la c[teva zile, p[n` la c[teva luni. Este convenit de c`tre Funda\ia Interna\ional` pentru S`n`tate ca la copiii sub 1 an, tratamentul s` se efectueze cu c[te 250U.I/s`pt`m[n`; la copiii [ntre 1 an ]i 6 ani, cu c[te 500U.I/s`pt`m[n`, iar la cei peste 6 ani, cu c[te 1000U.I/s`pt`m[n`, durata tratamentului fiind de 5 s`pt`m[ni. Efectele secundare ale terapiei cu doze mari de HGC sunt: [nchiderea permatur` a cartilajelor de cre]tere, dezvoltare rapid` a caracterelor sexuale secundare, hipertrofia organelor genitale, comportament agresiv ]i hiperpigmentare scrotal`. Majoritatea acestor efecte cedeaz` la oprirea tratamentului. Uneori, chiar la doze mici, se observ` hipertrofie testicular` ]i eritem scrotal.

In ultimii 20 de ani, s-a folosit ca terapie, [n locul hormonului gonadotrop corionic (HGC), hormonul eliberator de gonadotrofin` (GnRH), care are mai pu\ine efecte secundare ]i nu produce virilizare. In plus, se administreaz` sub form` se spray nazal ]i nu injectabil.

5.2. Tratament chirurgical

Pentru testiculii inghinali ]i prescrotali, se practic` o incizie inghinal` conven\ional` ce permite aducerea testiculului [n scrot. C[nd exist` ]i un sac herniar, se efectueaz` o disec\ie atent` ]i delicat`. Testiculul se coboar` f`r` tensiune asupra vaselor spermatice care ar avea ca rezultat tromboza vascular` ]i atrofia testicular` secundar`.

In cazul testiculilor nepalpabili, se efectueaz` o incizie [n canalul inghinal, iar dac` este necesar, se practic` explorarea intraabdominal`, tehnici cu risc sc`zut ]i rezultate bune.

C[nd testiculii au localizare [nalt`, tehnica este complicat`, impun[nd ini\ial laparascopie pentru a preciza prezen\a sau absen\a testiculului ]i oportunitatea unei orhidopexii standard. Dac` testiculul este absent, se va avea [n vedere protejarea testiculului solitar ]i implantarea unei proteze testiculare [n locul testiculului lips`, m`sur` cu efect benefic [n ceea ce prive]te aspectul "cosmetic" ]i cel psihologic al b`iatului. Stiind c` majoritatea testiculilor absen\i sunt rezultatul unei torsiuni testiculare prenatale cu atrofie consecutiv`, este prudent s` se practice sutura pe loc a testiculului solotar pentru a preveni o situa\ie similar` la nivelul acestuia. Actualmente, proteza testicular` este format` dintr-un [nveli] extern de silicon expandabil, cu con\inut salin. Riscurile poten\iale ca infec\ia, hematomul sau rejectul sunt neobi]nuite

6.1 Efectul asupra fertilit`\ii

Infertilitatea a fost raportat` la 50% din pacien\ii cu criptorhidie unilateral` ]i la 75% din pacien\ii cu criptorhidie bilateral`. Deteliorarea progresiv` a structurii testiculului [ncepe de la v[rsta de 6 luni ]i, uneori, modific`rile sunt ireversibile c`tre v[rsta de 2 ani. Localizarea extrascrotal` are ca rezultat diminuarea volumului testiculului, cu deteriorarea progresiv` a structurii acestuia: diminuarea diametrului tubilor seminiferi, pierderea de celule germinative, fibroza peritubular` ]i intersti\ial`. R`sunet asupra fertilit`\ii [l are ]i o structur` ductal` anormal`: fixarea anormal` a epididimului la testicul ]i atrezia vascular` ce afecteaz` transportul spermei. Aceste anomalii ductale sunt cu at[t mai frecvente ]i mai severe, cu c[t pozi\ia testiculului este mai [nalt`.

Alt factor care influen\eaz` fertilitatra [l reprezint` nivelul plasmatic de testosteron [n perioada postnatal` ]tiind c` acest hormon este implicat [n cobor[rea testiculilor [n scrot; testosteronul intratesticular (ITT) determin` maturarea celulelor germinative ]i spermatogeneza. Recent, Turner ]i colab. au ar`tat c`, injectarea intratesticular` a unor microsfere [nc`rcate cu testosteron, poate restabili nivelul de ITT ]i o spermatogenez` normal` la ]obolanii trata\i cu antagoni]ti de LHRH, men\in[nd ]i nivelele serice normale de testosteron. Acest studiu demonstreaz` leg`tura str[ns` dintre testostreonul intratesticular ]i fertilitate.

6.2. Criptorhidia ]i malignitatea

Riscul de malignizare pentru un testicul cu criptorhidie este de 22 ori mai mare dec[t [n popula\ia general`, iar pentru localizarea intraabdominal`, riscul este de 6 ori mai mare fa\` de alte localiz`ri. S-a demonstrat c` o p`trime din tumori se dezvolt` [n testiculul controlateral, cobor[t, ceea ce indic` faptul c` disgenezia testicular` este bilateral` [n criptorhidia unilateral`. Risc pentru malignizare au b`rba\ii cu infertilitate, testiculul atrofic dup` e]ecul orhidopexiei, testiculul controlateral la pacien\ii cu carcinom in situ ipsilateral ]i cazurile de criptorhidie asociat` cu st`ri intersexuale cu cromozom "Y".

Absolut necesar` este orhidopexia timpurie, la v[rsta de 1 an, deoarece reduce poten\ialul malign ]i confer` un acces mai bun pentru urm`rirea acestui risc, dac` testiculul se afl` [n scrot.

1.Action Committee Report of the Urology Section, American Academy of Pediatrics: Timing of elective surgery on the genitala of male children with particular reference to the risks, benefits and psychological effecs of surgery and anesthesia. Pediatrics 97:590, 1997

2.Berkowitz GS, Lapinski RH, et al: "Prevalence and natural history of cryptorchidism", Pediatrics 92:44, 1993

3.Bloom DA : "Two step orchiopexy with pelviscopic clip ligation of the spermatic vessels", J. Urology 145:1030, 1991

4.Diamond DA, Flores C, Kumar S, et al: " The effect of an LHRH agonist on testicular function in cryptorchid rat", J.Urology 147:264, 1992

5.Friedman RM, Lopez FJ, Tucker JA, et al: " Fertility after cryptorchidism: A comparative analysis of early orchidopexy with and without concomitant hormonal therapy in the young male rat", J. Urology 151: 227, 1994

6.Hdziselimovic F: Histology and ultrastructure of normal and cryptorchid testes. In Cryptorchidism: Management and Implications. Berlin, Springer-Verlag, 1983, p 35-58.

7.John Radcliffe Hospital Cryptorchidism Study Group: A prospective study of 7500 consecutive male births 1984-1988. Arch. Dis Child 67:892, 1992

8.Lara R, Matarazzo P, et al:" Combined therapy with LHRH and HCG in cryptorchid infants. Eur J Pediatrics 152:520, 1993

9.Popescu V, Arion C, Dragomir D: "Anomalii si malforma\ii congenitale ale organelor genitale externe". In Popescu V (ed), Tratat de Pediatrie, vol. III, p 445-446, Ed Medical`, Bucure]ti, 1985.

10.Yamanaka J, Metcalfe SA, et al: Demonstration of calcitonin gene-related peptide receptors in the gubernaculum by computerized densitometry. J Pediatr Surg 27:876, 1992

Tabel I. Prevalen\a criptorhidiei la diferite v[rste

FIGURA 1. Aspecte normale si patologice ale procesului

Clinica de Pediatrie, Spitalul clinic de copii "Dr. Victor Gomoiu", Bucure]ti

Autorii prezint` o entitate neobi]nuit` [n practica pediatric`. Considerat` ca facomatoz` de literatura de specialitate, afec\iunea este descris` din punct de vedere teoretic ]i ilustrat` prin descrierea unui caz clinic care posed` toate tr`s`turile caracteristice.

Cuvinte cheie: Incontinen\ia pigmenti, facomatoze, copil.

The authors presents an unusual entity in pediatric practice. Named as phacomatoses in a variety of references the illness is described theoretical and also illustrated with a clinic case having all the caracteristics.

Key words : Incontinentia pigmenti, phacomatoses, child

Sugarul C.A., de sex feminin, [n v@rst` de 4 luni, din mediul rural, se interneaz` [n clinic` [n 15.09.1998, pentru o simptomatologie acut` respiratorie (obstruc\ie nazal`, rinoree,tuse, febr`) care a debutat cu 24 ore anterior intern`rii.

Antecedente heredo-colaterale: mama 29 de ani, la examenul clinic prezint` zone hiperpigmentate altern@nd cu zone depigmentate localizate pe coapsa ]i gamba st@ng`, operat` de cataract` [n 1986; tata s`n`tos.

Antecedente personale fiziologice: este primul copil provenit dintr-o sarcin` cu evolu\ie afirmativ normal`, n`scut la 9 luni cu greutatea de 2800g, f`r` semne de suferin\` la na]tere (Apgar ?); alimentat natural 1 lun`, apoi cu lapte de vac`, vaccinat corespunz`tor v@rstei. La 4 luni sugarul nu \ine capul, nu se [ntoarce, nu g@ngure]te.

Antecedente personale patologice: sugarul a prezentat mai multe [mboln`viri acute respiratorii (rinofaringit` acut`, pneumonie acut`) pentru care a fost internat.

Examenul clinic la internare eviden\iaz` un sugar de sex feminin, G= 5300gr, talia de 57 cm., perimetrul cranian de 38 cm., subfebril (37,5şC), cu stare clinic` bun`. Pe torace ]i la nivelul membrelor inferioare se observ` vezicule ]i bule numeroase cu o distribu\ie caracteristic` "[n benzi", unele cu aspect de leziuni inflamatorii, altele hiperpigmentate (de men\ionat c` aceste elemente sunt prezente de la na]tere). Obstruc\ie nazal`, rinoree, tuse frecvent`, moderat sindrom func\ional respirator (dispnee cu polipnee, AR=46respira\ii/min., tiraj intercostal) Echilibrat cardiovascular ]i digestiv. Examenul clinic neurologic eviden\iaz` un retard [n dezvoltarea psihomotorie (nu sus\ine capul, nu apuc` juc`riile, nu g@ngure]te).

Examenele paraclinice curente eviden\iaz` o anemie hipocrom` (Hb=10 gr/dl, hipocromie, anizocitoz`), faringe hiperemic, otit` medie acut` cataral` bilateral` la examenul ORL, discret` reac\ie perihilar` bilateral` la examenul radiologic.

Examenul oftalmologic deceleaz` o regiune macular` slab delimitat`, palid`, f`r` reflex foveolar. Computertomografia cerebral` eviden\iaz` zone [ntinse de atrofie cortical` frontal`. Examenul dermatologic la sugar ]i la mam` confirm` diagnosticul de incontinen\ia pigmenti.

1. Date generale

Este o boala genetic` rar`, [nt@lnit` aproape exclusiv la fete, probabil transmis` ca o tr`s`tur` dominant` X linkat`, letal` prenatal la sexul masculin. Gena este localizat` la nivelul cromozomului Xq28 (Curtis et al. 1994).

2. Date de genetic`

Studiile genetice au confirmat c` aceast` afec\iune se transmite dominant, X-linkat, fiind cel mai frecvent [nt@lnit` la fete. Raportul fete/b`ie\i a r`mas de 20/1 de-a lungul anilor, respectiv de c@nd boala a fost descris` (1930). De cur@nd a fost confirmat` localizarea anomaliilor responsabile de apari\ia bolii la nivelul cromozomului X [n banda q28.]i [n regiunea p11.21. Gena localizat` pe cromozomul Xp11.21 a fost deja clonat`, [n timp ce gena din banda q28 (mult mai r`sp@ndit` [n familiile afectate) nu a fost bine descris`.

{n prezent, studiile de linkaj gentic pot fi utilizate pentru a demonstra statusul genetic al membrilor familiilor afectate. Cu toate acestea, nu este posibil s` fie anticipat` evolu\ia clinic` a fetelor afectate, pornind de la informa\iile furnizate de studiile de genetic` molecular`.

O gravid` cu incontinentia pigmenti are un risc de 25% pentru un avort spontan, aproximativ 50% din copiii de sex feminin av@nd ]ansa s` dezvolte boala. Este probabil ca fiicele s` fie mai sever afectate dec@t mamele lor.

3. Anatomie patologic`

Leziunile cutanate se caracterizeaz` printr-un num`r sc`zut de melanocite dopa +, paralel cu o sc`dere a produc\iei de pigment la nivelul stratului bazal al epidermului.

4. Manifest`ri clinice

4.1.Manifest`ri cutanate

Manifest`rile cutanate parcurg trei stadii distincte dar [ntruc@tva diferite (Rosman 1992, Mangano and Barbagallo, 1993). {n primul stadiu, la na]tere sau [n cursul primelor dou` s`pt`m@ni de via\`, pe trunchi sau membre apar elemente papuloase, veziculoase sau buloase. Ele au o distribu\ie linear` ]i dureaz` luni de zile. {n al doilea stadiu, [ntre a doua ]i a ]asea s`pt`m[n` de via\`, leziunile au aspect variabil, pustulos, verucos sau keratozic. Ele pot disp`rea f`r` sechele sau sunt urmate de apari\ia pigment`rii, caracteristic` celui de al treilea stadiu (fig. 1,2). Leziunile pigmentare pot fi localizate [n

-------------------------------------------fig. 1,2--------------------------------------------

afara sediului leziunilor ini\iale ]i, [n 10 % din cazuri, nu sunt precedate de acestea. Pigmentarea persist` p@n` la v@rsta adult`, dar tinde s` p`leasc` o data cu trecerea anilor. Histologic, melanina este sc`zut` sau absent` [n celulele epidermice fiind [n exces [n derm. Acest aspect sugereaz` o "scurgete" sau o incontinen\` a celulelor bazale. Anhidroza, alopecia, distrofia fanerelor (p`r, din\i, unghi), reprezint` anomalii cutanate asociate acestei afec\iuni.

{n 50-80% din cazuri sunt prezente anomalii extracutanate.

4.2. Manifest`ri neurologice

Apar [ntr-o treime p@n` la jum`tate din cazuri, de]i frecven\a [n cazurile familiale poate s` dep`]asc` 40% (Landy and Donnai, 1993). Manifest`rile neurologice sunt consecin\a afect`rii corticale ]i se manifest` prin convulsii, retard mental ]i [nt@rziere psihic`. De]i, considerate ca o component` important` a bolii, convulsiile au fost raportate la sub 5% din pacien\ii cu incontinentia pigmenti. Convulsiile pot apare precoce, put@nd s` aib` caracter de crize focale, secundar generalizate sau spasme infantile (Simonsson, 1972). Pe l@ng` manifest`rile descrise au mai fost raportate microcefalie, hidrocefalie ]i paralizie flasc` cu evolu\ie lent`. Retardul mental s-a observat la o treime din pacien\i, iar convulsiile s-au observat independent de defectele cognitive.

Manifest`rile neurologice pot evolua cu episoade recurente, sugestive pentru "encefalomielit`" (Siemes et al, 1978, Brunquell 1987), cu hemiparez` ]i anomalii la nivelul substan\ei albe cerebrale ]i atrofie secundar` pe computer tomografia cerebral` (Avrahami et al 1985). Studiile anatomopatologice ale sistemului nervos central au eviden\at dezordini de migrare neuronal`(O Doherty and Norman, 1968). Hauw et al.[n 1977, Siemes et al. [n 1978 ]i Shuper et al. [n 1990, au descris encefalopatii degenerative cu debut aparent perinatal. {n toate cazurile erau vizibile leziuni inflamatorii.

4.3. Manifest`ri oculare

La nivel ocular s-au descris variate anomalii. Acestea sunt prezente [ntr-o treime din cazuri. Cea mai important` leziune const` dintr-o mas` retrolental` care se deta]az` cu u]urin\` de retina displazic` (Francois 1984, Rosenfelt and Smith 1985).

4.4. Alte manifest`ri

Anomaliile dentare (din\ii cuneiformi) au fost observate [n 70% din cazuri.

5. Diagnostic pozitiv

{n prezent nu exist` teste de laborator patognomonice pentru diagnosticarea acestei afec\iuni, astfel [nc@t diagnosticul pozitiv se va baza doar pe elementele clinice sugestive corelate cu datele de anamnez` care s` confirme existen\a altor cazuri [n familie (Tabelul 1).

--------------------------------------------tabelul 1---------------------------------------------------

6. Diagnostic diferen\ial

Incontinentia pigmenti va fi diferen\iat` de alte sindroame neurocutanate care se caracterizeaz` prin tulbur`ri de pigmentere. Dintre acestea cele mai importante sunt: hipomelanoza Ito (tabelul 2) ]i melanoza neurocutanat`.

------------------------------------------tabelul 2-----------------------------------------

7. Tratament

Tratamentul este simptomatic ]i include interven\ii oftalmologice, terapie anticonvulsivant`, m`suri ortopedice ca ]i suport educa\ional.

Manifest`rile dermatologice sunt autolimitate ]i nu necesit` o atitudine terapeutic` deosebit` cu at@t mai mult cu c@t nu produc suferin\` clinic` pacien\ilor.

Manifest`rile oculare sunt expresia evolutivit`\ii bolii. {n cazul c@nd al`turi de aceste manifest`ri se constat` o agravare a simptomatologiei neurologice se recomand` ini\ierea unui tratament antiinflamator. Sfatul genetic este o parte important` a menagementului acestei afec\iuni.

Tabelul 2. HIPOMELANOZA ITO – criterii de diagnostic

Tabelul 1. INCONTINENTIA PIGMENTI –criterii de diagnostic

Biblografie

1. Aicardi J -Neurocutaneous diseases and syndromes, [n Aicardi J (ed):Diseases of the Nervous System in Childhood, 2^nd Edition, Cambridge University Press,London, 1998, cap 4, pg 131-153.
2. Stowens D-Congenital Malformations of the Central Nervous System I:Neurocutaneous Syndromes [n Ronald B. David (ed): Child and Adolescent Neurology, Mosby, St. Louis, Baltimore, Boston, New York, 1998,cap. 16, pg 419-440.
3. Barkovich A.J.-The Phakomatoses [n Barkovich A.J.(ed): Pediatric Neuroimaging, 2^nd Edition, Raven Press, New York, 1995, cap 6, pg 277-321
4. Merritt H.H.-Neurocutaneous Disorder [n Merritt H.(ed)-Merritt¢ s Textbook of Neurology, Ninth Edition, Williams & Wilkins, Baltimore-Philadelphia-Hong Kong-London-Munich-Sydney, 1995,section XI, pg 630-647.
5. Menkes J and Till K-Tumors of the Nervous System in Menkes J.H. (ed) Textbook of Child neurology, Fifh edition, Williams and Wilkins, Baltimore, Philadelphia, Hong Kong, London, Munich, Tokyo , 1995, cap. 10, pg 674-690
6. Catalano RA: Incontinentia pigmenti, Am J Pohtalmol, 110:pg 696-700
7. Fujino O., Hashimoto K. et al.- Clinico-neuropathological study of incontinentia pigmenti achromians-an autopsy case, Brain and Developmant, 17: pg. 425-427, 1995
8. Gordon N.- Hypomelanosis of Ito (incontinentia pigmenti achromians), Developmental Medicine and Child Neurology, 36: pg. 271-274, 1994
9. Mangano S., Barbagallo A.- Incontinentia pigmenti: clinical and neuroradiologic features, Brain and Development, 15: pg. 362-3666, 1993

Lista figurilor

Fig. 1 = Elemente papuloase ]i buloase cu localizare pe torace ]i membrele

inferioare

fig. 2 = Leziuni hiperpigmentere cu distribu\ie spiralar`

HIPOTALAMUS

GnRH

HIPOHIZA

FSH LH

TESTICUL

Celule Celule

Sertoli Leydig

MFI TESTOSTERON

5 alfa reductaz`

DIHIDROTESTOSTERON

organ terminal

complex de receptori

Organe genitale externe

masculine, normale.

Testiculi cobor@\i, normal

Fig.1 Aspecte normale ]i patologice ale procesului de cobor@re a testiculilor [n scrot

DEZORDINI

GnRH redus sau absent

Sindrom Kallman

Sindrom Prader - Willi

Hipoplazia hipofizar`

Gonadotrofine reduse sau

absente

Anorhia, hipoplazia testicular`

Anomalii ale canalului Wolff

Deficite enzimatice intratesticulare

Deficit de MIF

Sindrom de persisten\` a canalului

muller

Deficit de 5 alfa reductaz`

Lips` de r`spuns la androgeni

Feminizare testicular`

Sindrom Reifenstein

Testiculi necobor@\i

*Clinica de pediatrie, Spitalul Clinic de Copii "Dr. Victor Gomoiu", Bucure]ti

** Sec\ia de Pediatrie, Spitalul Jude\ean Prahova

Autorii prezint` o afec\iune rar` [n practica pediatric`. Considerat` ca facomatoz` de literatura de specialitate, sindromul nevului epidermic este ilustrat prin descrierea unui caz clinic care posed` toate tr`s`turile caracteristice. {n continuare, afec\iunea este descris` din punct de vedere teoretic.

Cuvinte cheie: Sindromul nevului epidermic, sindroame neurocutanate, copil

The authors present an unusual disease in pediatric practice. Named as phacomatoses in a variety of references the epydermic naev syndrome is illustrated with a clinic case having all the caracteristics. Then, the illness is described theoretical.

Key words: Epydermic naev syndrome, neurocutaneous syndromes, child.

Sugarul Z.G., de sex masculin, [n v@rst` de 3 luni, se interneaz` [n clinic` [n 3.07.1998 (F.O. 1101/2701), pentru crize de convulsii ap`rute [n afebrilitate, care au debutat de aproximativ 7 zile. Crizele aveau urm`torul aspect: deviere conjugat` a globilor oculari spre dreapta, protruzia concomitent` a limbii, mioclonii ale b`rbiei.

Antecedente heredo-colaterale: mama 27 de ani, afirmativ s`n`toas`, tata 27 de ani s`n`tos.

Antecedente personale fiziologice: este primul copil proventi dintr-o sarcin` cu evolu\ie dificil` (contrac\ii uterine dureroase, la 5 luni o afec\iune febril` pentru care a primit tratament antibiotic), n`scut la 9 luni cu greutatea de 3700 g, prezenta\ie cranian`, f`r` semne de suferin\` la na]tere (Apgar 9), alimentat natural, vaccinat corespunz`tor v@rstei. La 3 luni ]i jum`t`te, sugarul \ine capul.

Examenul clinic la internare eviden\iaz` un sugar de sex masculin, G= 8200g., talia 56 cm., perimetrul cranian 40 cm., afebril (37° C), cu stare clinic` bun`. La nivelul obrazului st@ng se observ` un nev epidermic liniar care se continu` la nivelul globului ocular de aceea]i parte (de men\ionat c` aceste elemente sunt prezente de la na]tere). Echilibrat respirator, cardiovascular ]i digestiv. Examenul clinic neurologic eviden\iaz` intermitent, mioclonii ale b`rbiei ]i deviere conjugat` a globilor oculari.

Examenele paraclinice curente (hemogram`, glicemie, calcemie, ionogram` sanguin`, radiografie cardiopulmonar`, sumar de urin`, etc.) au fost normale.

Examenul oftalmologic eviden\iaz` chiste dremoide conjunctivale localizate supero-temporal bilateral. Ecografia transfontanelar` pune [n eviden\` sistem ventricular moderat dilatat, f`r` deplasare fa\` de linia median`. EEG deceleaz` prezen\a de desc`rc`ri ritmice de elemente iritative pe deriva\iile posterioare st@ngi. Computertomografia cerebral` eviden\iaz` zone de atrofie cortical` localizate fronto-parietal cu hidrocefalie extern` pasiv` concomitent`.

Corobor@nd aspectul clinic cu investiga\iile paraclinice se stabile]te diagnosticul de nev epidermic facial, chiste dermoide oculare, convulsii recurente [n afebrilitate.

Acest sindrom se caracterizeaz` prin prezen\a unui nev epidermic (cel mai frecvant localizat facial) la care se asociaz` manifest`ri neurologice, oculare, scheletice, cardiace ]i renale. De]i, multe cazuri sunt sporadice, o transmitere autosomal dominant` a fost raportat`.

Leziunile cutanate sunt constante, realiz@nd aspecte diverse regrupate sub denumirea constant` de nevi epidermici.

Nevul sebaceu (Jadassohn) este prezent de la na]tere sau apare din primele luni de via\` (Clancy ]i colab.,1985). Leziunea este unilateral`, localizat` la nivelul pielii capului, dar ]i la nivelul fe\ii (frunte, t@mple, pome\i), sau [n alte zone (g@t, spate, membre). Leziunile se observ` [n mod electiv c@nd topografia este cea a "nevului sebaceu liniar medio-facial", dispus vertical [n por\iunea median` a frun\ii ]i nasului (fig.1, 2). Acestea sunt rare c@nd nevul afecteaz` alt` topografie. {n general nevul este rotund sau oval, rareori liniar, cu margini sinuase bine delimitate, cu o suprafat` neted` ]i cu "pori" care corespund orificiilor dilatate ale glandelor sebacee.

Nevii au o colora\ie alb g`lbuie sau roz g`lbuie, sem`n@nd cu un xantom. C@nd nevul este localizat pe pielea capului, zona afectat` este cu alopecie sau prezint` c@teva fire de p`r. Cu v@rsta, leziunile cresc [n volum, devin mamelonate, iar la perioada de adult pot degenera [ntr-un epiteliom bazocelular (40% din cazuri).

Nevul verucos liniar, se [nt@lne]te [n 60% din cazuri. Este dispus longitudinal pe membre ]i transversal pe trunchi, oprindu-se brusc pe linia median` chiar dac` este bilateral. {n primele luni de via\` aspectul poate fi cel de hiperpigmentare sau de pat` murdar`. Odat` constituit, nevul este continuu sau fragmentat, bine delimitat, cu o suprafa\` verucoas`, uneori papilomatoas`, de culoare gri sau galben-orange.

Cele mai frecvente manifest`ri neurologice asociate sindromului de nev epidermic linear sunt retardul mental, convulsiile, paraliziile de nervi cranieni, hidrocefalia ]i hemimegalencefalia.

Convulsiile au aspecte variate: crize par\iale, spasme infantile, crize tonico-clonice generalizate (Vigevano ]i colab.,1984). Substratul anatomic al acestor manifest`ri sunt dezordinile de proliferare ]i migrare neuronal` de la nivel cerebral. Hemimegalencefalia (Pavone ]i colab.,1991, Cavenagh ]i colab., 1993) este o anomalie frecvent` care se poate asocia cu hemihipertrofie a hemife\ei ipsilaterale ]i/sau a hemicorpului.

{n unele cazuri au fost depistate tumori hamartomatoase (Levin ]i colab. [n 1984, Clancy ]i colab [n 1986). {n evolu\ie exist` posibilitatea apari\iei unor leziuni distructive la nivel cerebral (porencefalie), ca urmare a unor anomalii vasculare preexistente (anevrism arterial, malforma\ii arterio-venovenoase, [ntoarcere venoas` anormal`). Leziuni similare au fost identificate ]i la nivel medular (Chathupt ]i colab.,1993). Alte anomalii ale SNC includ chisturi arahnoide, agenezie cerebeloas` subtotal` (Wang ]i colab.,1985) ]i agenezie de corp calos cu malforma\ie Dandy-Walker (Dodge ]i Dobyns, 1995).

Cele mai comune anomalii oculare sunt chisturile dermoide sau epidermoide localizate conjunctival, opacit`\ile corneene, coloboma ]i microftalmia.

Anomaliile osoase sunt prezente la 70% din pacien\i. Dintre acestea enumer`m: craniostenoz`, l`rgirea orbitei ]i a aripii mari sfenoidale de partea emisferului afectat (Clancy ]i colab., 1995), chisturi osoase ale membrelor sau mandibulei, anomalii rahidiene (spina bifida, acolioz`, cifoscolioz`).

Rareori acest sindrom poate s` se asocieze cu anomalii ale arterelor renale sau tumori (nefroblastom). {n timp, se mai pot dezvolta cancere ale glandelor salivare, rabdomiosarcom embrionaral localizat la nivelul vezicii urinare sau o leucemie acut` limfoblastic`.

Se stabile]te pe baza asocierii unui nev epidermic cu anomalii neurologice care sunt constante ]i cu anomalii oculare ]i osoase care sunt frecvente.. C@nd este vorba de un nev sebaceu liniar asociat cu anomalii neuropsihice, tabloul clinic este etichetat ca sindromul Schimmelpennimg-Feuerstein Mims.

Investiga\iile neuroimagistice furnizeaz` date importante [n sus\inerea diagnosticului pozitiv. Cele mai frecvente imagini ob\inute cu ajutorul CT cerebrale, sunt: hipertrofie a emisferului, deobicei de aceea]i parte cu nevul ]i o dilatare a ventriculului ipsilateral (Vels ]i colab., 1985).

Aspectul EEG este modificat, adesea decel@ndu-se anomalii de tip iritativ (uneori hipsaritmie) la nivelul emisferului implicat.

Evolu\ia sindromului depinde de tipul anomaliilor asociate. Prognosticul este, [n general rezervat, dar exist` ]i cazuri cu evolu\ie mai pu\in sever` caracterizate prin convulsii ]i retard mental u]or.

Tratamentul este simptomatic. Nevul epidermic poate beneficia de tratament medical keratolitic sau de sanc\iune chirurgical`, [n func\ie de prejudiciul estetic ]i de riscul de degenerare malign`.

Orice pacient care prezint` convulsiil va beneficia de terapie anticonvulsivant` conven\ional`. Se va acorda o aten\ie deosebit` programelor de recuperare ]i de inser\ie social` a pacien\ilor cu manifest`ri neuropsihice medii ]i u]oare.

1. Fig. 1. Aspect de nev sebaceu extins la un sugar
2. Fig. 2. Transformare verucoas` a unui nev sebaceu

1. Aicardi J., "Neurocutaneous diseases and syndromes" [n Aicardi J (ed):Diseases of the Nervous System in Childhood, 2^nd Edition,cap 4, pg 131-153, Cambridge University Press,London, 1998.
2. Barkovich A.J.,"The Phakomatoses" [n Barkovich A.J.(ed): Pediatric Neuroimaging, 2^nd Edition, cap 6, pg 277-321, Raven Press, New York, 1995.
3. Chavenagh EC et al: Association of linear sebaceous nevus syndrome and unilateral megalencephaly, American Journal of Neuroradiology 14, pg 405-408, 1993
4. Chatkupt S, Ruzicka OP, Lastra CR.,"Myelomeningocele, spinal arteriovenous malformations and epidural nevi syndrome: a possible rare association", Developmental Medicine and Child Neurology 35:pg 737-741, 1993
5. Dobyns W.B., Garg B.P.," Vascular abnormalities in epidermal nevus syndrome", Neurology, 41: pg. 276-278, 1991
6. Dobge N.N., Dobyns W.B., " Agenesis of the corpus callosum and Dandy-Walker malformation associated with hemimegalencephaly in the sebaceus nevus syndrome", American Journal of Medical Genetics, 56: pg. 147-150, 1995
7. Pavonne P. et al: Epidermal nevus syndrome: a neurologic variant with hemimegalencephaly, gyral malformation, mental retardation, sizures and facial hemihypertrophy, Neurology 41: pg 266-271, 1991
8. Stowens D., "Congenital Malformations of the Central Nervous System I:Neurocutaneous Syndromes" [n Ronald B. David (ed): Child and Adolescent Neurology,cap. 16, pg 419-440, Mosby, St. Louis, Baltimore, Boston, New York, 1998.

Sindromul descris de Alport în 1927 este o eredopatie rară, cu transmitere X-linkată, autosomal dominantă, autosomal recesivă, sau cu transmitere neclară.

Frecvenţa bolii este de 1/5000 locuitori în SUA şi reprezintă 3% din cazurile de insuficienţa renală cronică la copil; 0,6% din toţi pacienţii din Europa au beneficiat de transplant renal. Nu există repartiţie geografică sau rasială.

Clinic se caracterizează prin:

• nefrită hematurică progresivă, al cărei simptom cardinal este hematuria, de regulă intermitentă, apărută cu ocazia unei infecţii respiratorii acute sau după eforturi musculare, la care se asociază proteinuria, prezentă în peste 75% din cazuri (rareori peste 1 g/zi) şi leucocituria importantă (3,4)
• surditate congenitală de percepţie asimetrică, bilaterală, cu atingere cochleară, bine exprimată clinic sau evidenţiată numai la audiogramă,
• anomaliile oculare congenitale: lenticon anterior sau posterior, cataractă congenitală, nistagmus, miopie, care apar cu predilecţie la sexul masculin şi au o evoluţie mai severă comparativ cu sexul feminin;
• anomalii asociate inconstant: trombocitopenie cu anomalii morfologice şi funcţionale ale plachetelor, întârzieri în dezvoltarea staturo-ponderală, debilitate mintală, rahitism, etc.

Din antecedentele personale reţinem: prematur, cu frecvente internări pentru afecţiuni respiratorii şi digestive.

Examenul clinic. Anamneza relevă faptul că de la vârsta de 8 ani, cu ocazia uneia dintre internări este depistată o hematurie microscopică şi este semnalată de către părinţi hipoacuzia, iar de la vârsta de 10 ani prezintă episoade repetate de hematurie macroscopică, de scurtă durată (1 zi), neglijate.

La internare, examenul obiectiv arată un copil gracil, cu greutate de 30 kg, talia=141 cm, TA=120/80 mm Hg, edeme la nivelul feţei, periorbitar, maleolar şi presacrat; amigdale hipertrofice, hiperemice, pupile inegale, hipoacuzie, retard psihic.

După 7 zile de evoluţie edemele dispar, iar examenul de urină se normalizează. În ziua a 10-a, după un efort muscular se declanşează o hematurie macroscopică intensă, cu durată de 5 zile, după care totul se normalizează timp de 3 luni, după care copilul nu mai vine la control.

Din antecedentele heredo-colaterale reţinem faptul că o soră a tatălui a prezentat frecvente episoade de hematurie de la vârsta de 35 ani şi a decedat cu fenomene de insuficienţă renală cronică. Celelalte rude de gradul I şi II sunt sănătoase.

Pe baza datelor clinice şi a investigaţiilor paraclinice a fost stabilit diagnosticul de sindrom Alport. În evoluţie, frecvenţa episoadelor de hematurie a crescut, hipoacuzia a devenit manifestă de la vârsta de 15 ani, miopia s-a accentuat, iar QI a scăzut la 60-70%.

Investigaţiile paraclinice ulterioare efectuate cu ocazia unor internări repetate sau ambulator au arătat:

Istoricul familial pentru surditate şi insuficienţă renală cu transplant renal în primul caz şi insuficienţa renală terminală în al doilea caz sunt argumente importante în favoarea diagnosticului de sindrom Alport.

În ambele cazuri, hematuria asociată cu proteinuria a ridicat probleme de diagnostic diferenţial cu glomerulonefrita acută poststreptococică, cea mai frecventă cauză de hematurie la copil, care a fost infirmată prin investigaţiile de laborator specifice. Ulterior au fost excluse alte cauze de hematurii glomerulare: hematuria benignă familială şi nefropatia cu depunere de IgA (fără istoric familial de insuficienţă renală terminală, cu probe funcţionale renale normale şi evoluţie benignă), hematuria de efort şi glomerulonefritele persistente progresive primare sau secundare (excepţional).

Evoluţia bolii este mai gravă la sexul masculin, uremia apărând în a doua decadă de vârstă, până la 40 ani.

Dializa cronică şi transplantul renal au modificat prognosticul grav al bolii.

1. Date generale

Tumora Wilms (TW) este cea mai frecventă tumoră renală întâlnită în copilărie. TW reprezintă 6% din neoplaziile copilului, fiind al doilea după neuroblastom în cadrul tumorilor solide maligne, înregistrând în continuare o rată de mortalitate importantă în timpul primelor 4-5 ani de viaţă.

78% din TW se înregistrează între vârsta de 1-5 ani, fără diferenţe pe sexe. In ceea ce priveşte localizarea, ambii rinichi par să fie afectaţi în mod egal, TW în majoritatea cazurilor apare, ca o tumoră unilaterală, deşi 2-4% sunt semnalate şi tumori bilaterale.

In SUA anual sunt estimate 460 cazuri noi, în Franţa 80-100 cazuri.

In 12-15% din cazauri TW se asociază cu anomalii congenitale:

• oculare (aniridie, cataractă, glaucom congenital)
• anomalii de tract urinar (hipospadias, criptarhidie, rinichi în potcoavă)
• hemihipertrofie corporală
• anomalii ale sistemului nervos central
• sindromul Beckwith-Wiedeman, sindrom Klippel-Trenanday.

Metodele terapeutice folosite: chimioterapia, chirurgia şi radioterapia au ameliorat substanţial durata de supravieţuire, chiar şi în formele histologic nefavorabile şi stadiile avansate de evoluţie.

2.Materialul de studiu

Am efectuat un studiu restrospectiv pe un lot de 75 copii diagnosticaţi cu TW în secţia clinică de oncopediatrie, in intervalul 1983-1998.

Sub 1 an 7 cazuri 9,3%

între 1-5 ani 52 cazuri 69,3%

peste 5 ani 16 cazuri 21,3%

Faţă de raportul băieţi/fete-1 raportat în literatură, în studiul nostru el a fost de 1,5/1 (45/30). După mediul rural/urban au predominat bolnavii din mediul rural 1,88/1 (49/26 bolnavi). O proporţie importantă dintre bolnavi s-au prezentat din zonele subcarpatice ale Moldovei.

1. Tabloul clinic

• mărire de volum a abdomenului cu tumora palpabilă - 50 bolnavi
• dureri abdominale, vărsături – 45 bolnavi
• manifestări generale (paloare, defict ponderal, astenie) – 38 bolnavi
• hematurie - 7 bolnavi
• abdomen acut chirurgical – 2 bolnavi
• hipertensiune arterială - 1 bolnav
• dureri osoase – 2 bolnavi

• aniridie congenitală - 2 bolnavi
• nistagmus congenital – 2 bolnavi
• hemihipertrofie corporală - 1 bolnav
• malformaţii de tract urinar: a) hipospadias – 2 bolnavi

Procentul de malformaţie a fost semnalat la 12% din cazuri.

1. Explorări imagistice

Pe lângă elementele clinice enumerate au fost efectuate examene paraclinice.

Examene radiologice abdominale şi urocistografie în toate cazurile, examene care au furnizat date privind sediul, mărimea tumorii, starea parenchimului renal. Rezultatele acestor examene au fost evocatoare pentru diagnosticul de TW. In 45 cazuri tumora a fost localizată în rinichiul stâng, în alte 30 de cazuri în rinichiul drept.

Examenele ecografice abdominale şi renale au fost deasemenea utile în diagnosticul de TW la 73 bolnavi. S-a putut aprecia prin ecografii şi extinderea tumorii în afara bazei renale în ţesuturile vecine la 38 de pacienţi.

Computer tomografia cu substanţă de contrast a fost folosită la 38 bolnavi, contribuind valoros la efectuarea stadializării TW. Examenele radiologice pulmonare efectuate la debut, au evidenţiat într-un singur caz metastaze pulmonare bilaterale la un copil de un an, care prezenta TW bilaterală, caz familial (fratele decedat cu TW în 1989 la vârsta de 3 ani).

2. Alte investigaţii

• anemii de grade medii (Hb-6-10g%) la 40 copii
• trombocitopenii (Tr-sub 150.000mmc) la 15 copii
• dereglări de coagulare (timpul sangvin prelungit) la 8 copii
• dereglări de funcţie hepatice (bilirubină, TGP, TGO) la 2 copii
• dereglări de funcţie renală (uree, creatinină, cleareance creatinină) la 14 copii
• infecţii urinare la 11 copii
• medulogramă efectuată la 56 copii – măduvă neinvazivă.

Elementele luate în calcul pentru aplicarea terapiei au fost:

• stadiul bolii
• aspectul histologic
• alterarea stării generale
• aplicarea terapiei multimodale.

1. Suportiv

Anemia a fost corectată prin transfuzii de sânge la 27 bolnavi, concentrate plachetare au primit 11 bolnavi, corectarea fenomenelor hemoragice cu desmopresină şi plasmă proaspătă (premergativ actului operator pentru aspectul dobândit de deficienţă a factorului Willebrand) la 5 bolnavi. Deseameni au fost efectuate perfuzii de reechilibrare hidro-electrolitică la 11 pacienţi.

2. Terapia multimodală

Nu a beneficiat nici un bolnav de transplant medular.

Citopeniile importante (leucocite < 1500/mmc) şi trombocitopeniile (Tr < 75.000/mmc) au fost tratate cu factori de creştere granulocitari (Leucomax, Neupogen) şi concentrate leucoplachetare, precum şi antibioticoterapie.

1. Evoluţie şi prognostic

Au fost efectuate probe funcţionale renale pentru controlul adaptării rinichiului restant. Valorile cleareance-ului creatininei au fost cuprinse între 80-120ml/1,73 min., la un număr de 42 copii nefrectomizaţi.

In alte 6 cazuri valorile s-au situat între 60-80ml/1,73 min. şi a fost necesară efectuarea explorărilor radioizotopice (scintigrama şi nefrograma renală), care au atestat valori ale Cl creatinină la limita de jos a normalului, cazuri ce sunt în supravegherea nefrologică în Clinica a-IV-a Pediatrie, clinică de profil.

1. Concluzii

• Tumora Wilms are o frecvenţă sporită în ultimii 10 ani în judeţele Moldovei, anual în serviciul nostru sunt estimate 4-5 cazuri noi.
• în lotul prezentat formele cu histologie nefavorabilă este dublu faţă de studiile multicentrice din Europa Vestică şi USA.
• Progresele terapeutice multimodale în ultimul deceniu au sporit cazurile de supravieţuire, îndeosebi pentru grupul I cu histologie favorabilă.
• Cooperarea cu familia pentru terapia pe o durată mare de timp este obligatorie în vederea optimizării rezultatelor.

BIBLIOGRAFIE :

1. Breslow NE. – Wilms’Tumor. Epidemiology in Encyclopedia of Cancer (vol.III), New York Academic Press, p.2003-2013, 1997.
2. Clericuzio L. – Clinical Phenotips and Wilms Tumor: Mad Pediatric Oncol. 21: 182, 1993.
3. Green DM, D’Angio GI, Beckwith JB et al - Wilms’tumor, Ca Cancer J.Clin. 46, pag. 46-63, 1996.
4. Green DM, Coppes HJ, Breslow NE et al. – Wilms’tumor in Principles and Practice of Pediatric Oncology, ed.III Lippincott Raven Press, pag.733-759, 1997.
5. Kaplan LM, Ehrich RM, - Wilms Tumor in Pediatric Kidney Disease: second edition Edelman JR Ch.M.editor, Little, Brown and Company, Boston, pag.2121-2125, 1992.
6. Lanzkowsky Ph. – Manual of Pediatric Hematology and Oncology second edit. Churchill Livingstone New York, p.437-451, 1995.
7. Olsham AF, Breslow NE, Falletta JM et al. – Risk factors for Wilms’tumor: Report from the National Wilms Tumor Study Cancer, 72, pag.938-944, 1993.
8. Parham DM – Renal Neoplasms in Pediatric Neoplasia: Morphology and Biology Lippincott-Raven, Philadeplhia, New York, pag.33-65, 1996.
9. Petruzzi JM MD, Green DM MD – Wilms Tumor Ped.Clin. of N.America WB Saunders Company, Philadelphia, vol.44, nr.4, pag.939-952, 1997.
10. Ritchey ML, Green DM, Thomas PRM, Pizzo PA, Poplack DG et al. – Renal failure in Wilms tumor patients: a report from the National Wilms tumor Study Group. Med.Pediatr.Oncol. 26: 75, 1996.
11. Scharschmidt K, Ritter J, Willital GH: Assessment of the resectability of Wilms’tumor: Langenbecks. Archiv. For Chirurgie 113, pag.1084-1090, 1996.
12. Schmidt D, Beckwith JB – Histopathology of Childhood renal tumors, Hematol. Oncol. Clin. North America 9, pag.1179-1199, 1995.
13. Tansanu I. – Pediatrie vol.I, Editura Acad.de {tiinţe Chişinău, Moldova, pag.357-359, 1995.
14. Tournade MF, Lemerle J, Brunat, Mentigny M et al. – Ifosfamide is an active deng in Wilms tumor a phase II study conducted by the French Society of Ped.Oncol. Journal of Clinical Oncology 6(5), pag.793-796, 1988.
15. National Wilms Tumor Study Comunitee: Wilms’ tumor: Status Report 1990, J.Clin.Oncol 9, pag.877, 1993.

Authors: Ingrid Miron MD, Lelia Maimescu MD, Prof. O.Brumariu MD, Prof.I.Tansanu MD

Department of Oncology Children’s Hospital “St.Mary” Iaşi – România

Wilms’ tumor (nephroblastoma) is the second most common malignant retroperitoneal tumor and most common primary renal tumor of childhood.

The incidence of Wilms’tumor is 8,1 cases per million in white children younger than 15 years of age and constitutes 6% of all childhood cancers are diagnosed between 1 – 5 years of age, peak incidence occurs at 3 – 4 years of age.

This article describes the epidemiology, histopatologic features, clinical manifestations and treatment results of 75 children with Wilms’tumor seen from 1983 to 1998, admited in Oncological Department of Children’s Hospital “St.Mary” Iaşi.

Armong them, 73,3% (53) were of favorable histology and 26,6% (22) were of unfavorable histology. Preoperative chemotherapy was given in 68 patients.

After managing the patients with multimodal therapy (nephrectomy, chemotherapy and sometimes radiotherapy) according to the protocols SIOP 6 and SIOP 9 the favorable group had shown better prognosis – 89,2% and the unfavorable histology 35%. It is therefore important to assess their long-term renal function after therapy.

Renal function was assessed by measuring blood urea, serum creatinine (Cr) at the following intervals: 6 months after treatment, 2 – 4 years after treatment.

We also performed at 30% of the cases DMSA scintigraphy.

The results show that the remaining kidney took over the other function which was normal in 90%.

The nephrotoxicity of chemotherapeutic protocols didn’t influence the renal function and it was of low grade regarding hematological and digestive parameters.

Vã prezint trei cazuri clinice de Diabet Insipid Nefrogen Primar la trei fraþi dintr-o familie cu patru copii (fata neavând probleme). Prima datã s-au internat la Pediatria Sf Gheorghe între 18-29 septembrie 1987.

Atunci pãrinþii erau de 29-30 de ani, din mediu urban, afirmativ sãnãtoşi, mama IV.G.IV.P. Bãieþii aveau 11, 8, 7 ani ? cu poliurie, polidipsie şi fata de 9 ani asimptomaticã.

Din anamnezã a reieşit cã în jurul vârstei de un an la primul bãiat s-a pus diagnosticul de Diabet Insipid la Clinica Pediatrie Tg. Mureş, ajuns acolo cu semne extrem de grave de deshidratare hipertonã (prin aport insuficient şi poliurie).

Fetiþa, al doilea copil, n-a pus probleme.

Urmãtorul copil, bãiat, în perioada de sugar şi copil mic la fel s-a deshidratat grav de câteva ori, a ajuns şi el la Clinicã. A avut acelaşi diagnostic.

Al patrulea copil, tot bãiat, a prezentat alãturi de polidipsie, poliurie, hipotrofie staturo-ponderalã, retard psiho-intelectual, dinþi neregulaþi, strabism convergent, a început sã vorbeascã la 5 ani, greu inteligibil.

Cei trei bãieþi cu diagnosticul Diabet Insipid au fost aduşi la început de an şcolar în 1987 în ideea ? totuşi poate au altã boalã şi existã o modalitate de tratament medicamentos. Diagnosticul de Diabet Insipid era clar ? poliurie (5-10 l/24 h) cu subizostenurie (densitate urinarã 1000-1002), polidipsie (5-10 l/zi), hipernatremie (Na+ peste 140 mmol/l).

Testul la Retrohipofizã (Pitressinã) a fost negativ. Diabetul Insipid pitressinorezistent, congenital, cu transmitere ereditarã x lincatã (prezent la cei 3 bãieþi) s-a dovedit a fi Diabet Insipid Nefrogen Primar

În ideea aceasta s-a încercat o terapie cu diuretic tiazidic (Nefrix) în dozã mare (5 mg/kg/zi) ? rezultatul a fost neconcludent şi prin durata redusã a probei (5 zile).

Fãrã noutãþi la recomandãrile de la externare (decât sublinirea hidratãrii adecvate) s-au externat cei 3 fraþi cu reþinerea faptului, cã ei nu au trãit situaþia lor ca ceva dramatic (mai puþin mama lor), au acceptat aşa cum este, s-au conformat (au bãut, au urinat dupã nevoi). Nu s-au retras faþã de ceilalþi copii.

Peste doi ani (între 17-23 decembrie 1989) cei doi bãieþi mici s-au internat din nou la Pediatrie din Sf. Gheorghe, de data aceasta de la Şcoala Ajutãtoare Olteni, pe care frecventau, spre deosebire de fratele cel mare, care frecventa şcoala normalã. Ultima sãptãmânã a regimului totalitar a fost cruntã la Şcoala Ajutãtoare Olteni, încãlzire insuficientã, lipsã de apã caldã şi pacienþii noştri cu Diabet Insipid Nefrogen Primar au degerat la membrele inferioare (degerãturã gr. I.) din cauza poliuriei şi a scãpãrii pe ei (în gerul din decembrie).

Amelioraþi, şi vacanþa fiind începutã familia i-a luat acasã.

Încã peste 3 ani, în octombrie 1992 din nou s-au internat cei 3 bãieþi, unul pentru acuze (vãrsãturi, dureri epigastrice, subfebrilitate) ceilalþi doi pentru reevaluare.

Constatãri: Bãiatul cel mare de 16 ani de acuma, armonios dezvoltat somatic şi psiho-motor (practica sport), greutate 62,5 kg, talie 172 cm, tensiunea arterialã 120/70, are în continuare polidipsie şi poliurie aproximativ 10 l/zi, subizostenurie cu urmãtoarele analize de laborator (27 octombrie 1992):

Hb = 9,5 mmol/l uree = 4,3 mmol/l ex urinã: A, P, Z neg

Ht = 45% creatininã = 0,7 mg% ubg = N, Bi = neg

Trc = 175.000 ac. uric = 0,3 mmol/l sed = neg

Rtc = 11? Cl creatininã=135 ml/min/1,73 m2 densitate= 1002

Le = 8.900 Na+ = 144 mmol/l Addis: 300 ml Le = 0/min

NS = 53% K+ = 5,1 mmol/l He = 0/min

Eo = 2% Ca++ = 2,65 mmol/l uroculturã: sterilã

Li = 39% glicemie = 4,5 mmol/l echo abd.: - distensie pielocali-

Mo = 6% Colesterol = 4,37 mmol/l cealã dr. minorã

VSH = 9/20 GPT/GOT = 7,5/23 U/l Urografie i.v. - RS neapreciabil,

Fg = 3 g/l fosfatemie = 4,6 mg% mascat de gaze

FAS = 75,9 U/l - RD sistem pielo-

Elfo: (N - adult = 20-48 U/l caliceal dr şi urete-

PT = 82 g/l - copii = 38-138 U/l) rul abd. dr mai dila-

A = 70 % tate

alfa 1 glob =3% - excreþie prezentã

alfa 2 glob =9% bilateral, sincron,

beta glob = 7% asimetric

gamma = 11%

Al doilea bãiat de 13 ani, încã avea hipotrofie staturo-ponderalã, talie 131 cm, greutate 29 kg, polidipsie, poliurie aproximativ 5 l/zi, subizostenurie (densitate urinarã = 1000) vezica urinarã destinsã ? peste ombilic când era plin, cu un episod de infecþie urinarã cu germene nedeterminat.

Faþã de fratele de 16 ani are un retard somatic şi psiho-intelectual.

Analizele de laborator din 13 octombrie 1992:

Hb = 8,3 mmol/l uree = 3,6 mmol/l ex urinã: A opal; P, Z neg

Ht = 42% creatininã = 0,5 mg% ubg = N, Bi = neg

Le = 16.200 ac. uric = 0,19 mmol/l sed = florã bact

NN = 1% Cl creatininã=130 ml/min/1,73 m2 densitate= 1000

NS = 75% Na+ = 141 mmol/l Addis: Le = 0/min

Eo = 1% K+ = 4,25 mmol/l He = 0/min

Li = 12% Ca++ = 2,45 mmol/l 2 uroculturi: sterile

Mo = 1% glicemie = 3,2 mmol/l echo abd.: - falsã ureterohidro-

VSH = 39/79 GPT/GOT = 15/17 U/l nefrozã bilateralã

Fg = 5,25 g/l fosfatemie = 6,5 mg% din cauza volumului

FAS = 107 U/l urinar foarte mare

(N - adult = 20-48 U/l ionogramã-

- copii = 38-138 U/l) urinarã: Na+ sub 0,15 g%

K+ sub 0,08 g%

Urografie i.v.: - excreþie prezentã bilateral, sin-

cron

- sistemele pielocaliceale mult

dilatate, slab opacifiate din cau-

za diluãrii

- vezica urinarã enormã, dilatatã

pânã la nivelul vertebrei L2

Cu toate cã infecþia urinarã evidentã nu s-a putut demonstra (probabil din cauza diluãrii prea mari) urina opalescentã cu florã bacterianã în sediment, subfebrilitate, dureri, leucocitozã 16.200, cu neutrofilie 75%, VSH 39/h pledeazã pentru infecþie urinarã cu germene nedeterminat. Dupã Ampicilinã 3x500 mg/zi i.m. timp de 7 zile s-au obþinut douã examene de urinã negative, Le=8.000, neutrofilie = 51%.

Al treilea bãiat de 12 ani a fost cel mai afectat, mai ales psiho-intelectual, greutatea 29 kg, talie 131 cm (ca şi fratele mijlociu), a început sã vorbeascã la 5 ani, greu inteligibil, pânã la 10 ani nu a avut nici control sfincterian nocturn, poliurie 5 l/zi cu subizostenurie 1002.

Analizele de laborator din 13 octombrie 1992:

Hb = 7,8 mmol/l uree = 3,3 mmol/l ex urinã: A, P, Z neg

Ht = 36 % creatininã = 0,4 mg% ubg = N, Bi = neg

Trc = 115.000 ac. uric = 0,22 mmol/l sed = neg

Le = 7.400 Cl creatininã=180 ml/min/1,73 m2 densitate= 1002

NS = 60 % Na+ = 147 mmol/l Addis: Le = 0/min

Eo = 5% K+ = 4,45 mmol/l He = 0/min

Li = 33 % Ca++ = 2,5 mmol/l uroculturã: sterilã

Mo = 2 % glicemie = 3,7 mmol/l echo abd.: - hidronefrozã mo-

VSH = 8/20 GPT/GOT = 5/6 U/l deratã dreaptã

Fg = 1,5 g/l fosfatemie = 5,6 mg% (falsã)

FAS = 120 U/l

(N - adult = 20-48 U/l

- copii = 38-138 U/l)

Urografie i.v.: - excreþie prezentã bilateral sin-

cron

- sistemele pielocaliceale foarte

slab injectate, calicele bazinetele

foarte mult dilatate, precum şi

ureterele (volum mare de urinã

vehiculat)

ex. oftalmologic - strabism convergent alternant

- OFD: 35-40 conv.

- OFS: 35-40 conv.

- FO = normal

- necesitã operaþie

Luând în considerare statusurile anterioare de la cele douã internãri precedente s-a remarcat o dezvoltare îmbucurãtoare psiho-motor şi intelectual. Vorbeşte clar, corect, este colegial cu ceilalþi, mai echilibrat ca fratele mijlociu, are control sfincterian.

De notat investigaþia pedigree-ului a întâmpinat greutãþi din cauza familiei însãşi.

Dupã 1992 nu s-au mai internat la Pediatrie Sf. Gheorghe. Cu ocazia vizitelor la Şcoala Ajutãtoare Olteni, pe cei doi mici i-am întâlnit de câteva ori. Au fost mulþumiþi, sociabili, pãreau echilibraþi psihic. Amândoi au continuat studiile la Şcoala Profesionalã Specialã Apalina Reghin.

Discuþii:

? S-ar putea pune întrebarea, de ce se prezintã cazurile de abia dupã 12 ani?

? Care sunt intenþiile şi scopul prezentãrii?

Rãspunsul:

O urmãrirea în timp, prezentarea desfãşuratã este mai complexã din toate punctele de vedere (medical, psihologic, social) decât prezentarea unei secvenþe.

Este de remarcat debutul bolii în perioada de sugar cu deshidratare gravã şi recãderi grave prin lipsã de aport suficient. Faþã de deshidratãrile frecvente ale sugarilor prin enterocolite, Diabetul Insipid Nefrogen Primar este totuşi cauzã rarã de sindrom de deshidratare acutã.

De asemenea sunt puþine cazurile multiple în aceeaşi familie.

Este de remarcat îmbogãþirea tabloului clinic pe mãsurã ce creşte rangul bãieþilor, dar şi o ameliorare evidentã cu timpul. S-a putut constata şi demonstra ameliorarea clinicã netã (mai ales la primul şi al treilea bãiat) a bolii de bazã.

Un element important de ordin psihologic favorabil consider chiar fratria şi familia numeroasã. Toþi cei 3 bãieþi suferind de aceleaşi probleme ?urinare" nu s-au format complexe de inferioritate la nici unul. Aceşti bãieþi nu au fost bolnãvicioşi, în total 3 internãri în 12 ani.

Mai târziu în colectivitãþile de copii s-au integrat relativ bine. Nu au trãit viaþa lor ca o situaþie dramaticã.

Şi-au gãsit rostul lor în viaþã, sunt tineri cu preocupare, mulþumiþi.

Cazurile prezentate ridicã dileme bioetice. Este oare argument suficient prin care se întrerupe cursul unei sarcini urmãtoare a acestei mame cu 3 bãieþi cu Diabet Insipid Nefrogen, pe motivul cã bãieþii care s-ar naşte ulterior vor avea boala?

A cui este responsabilitatea? A medicului sau a familiei? Medicul trebuie sã informeze corect şi cinstit familia şi sã lase decizia familiei. Familia poate sã þinã cont sau nu, de informaþia primitã.

Asociaþia Medicalã Mondialã în cei 52 de ani de activitate a dat multe declaraþii. În 1987 la Madrid s-a adoptat o declaraþie asupra orientãrii genetice şi a manipulãrii genetice cu scopul de a ajuta medicii sã rezolve problemele etice şi profesinale, care li se pun, date fiind progresele ştiinþei în domeniul geneticii.

Şi totuşi dilema rãmâne!

Pe de o parte din Declaraþia Universalã a Drepturilor Omului din punctul 3 reiese, Cã: ?Orice fiinþã umanã are dreptul la viaþã, la libertate şi la securitatea persoanei sale." Punctul 7: ?Toþi oamenii sunt egali în faþa legii şi au fãrã nici o deosebire, dreptul la o egalã protecþie a legii. Toþi oamenii au dreptul la o protecþie egalã împotriva oricãrei discriminãri, care ar viola prezenta declaraþie şi împotriva oricãrei provocãri la o asemenea discriminare."

Pe de altã parte, parafrazând pe regretatul prof. Dr. Maximilian: ?Vom putea imagina programe planetare de terapie genicã şi cã vom putea cunoaşte frecvenþa mutaþiilor la diverse populaþii, cã vom stãpâni definitiv evoluþia descifrând toate jocurile vieþii... Dar, este la fel de posibil, dacã nu şi probabil, ca aceastã cartografiere geneticã, înscrisã într-o fişã individualã (poate ?la purtãtori") sã conducã în timp la o discriminare profesionalã (cine şi în ce mãsurã este înzestrat pentru o anume activitate) şi la o periculoasã discriminare, apoi, insumatã la scara unei întregi populaþii. Va fi obligatorie investigaþia geneticã?"

?Intervenþiile la nivel genetic nu vor fi peste ani, tot atât de acuzabile?" Nicolau Sebastian (Bioetica, 1998).

Bibliografie:

1. Arion C.: Pseudoendocrinopatii tubulare. In: Valeriu P.: Tratat de pediatrie Vol. 3, Editura Medicalã 1985, Bucureşti, pag. 320-324

2. Bergstein J. M.: Nephrogen diabetes insipidus. In: Nelson W. E., Behrman R. E., Kliegman R. M., Arvin A. M.: A gyermekgyógyászat tankönyve, Editura W.B. Saunders Company, Printed in Hungary 1997, ISBN 963 9106 11 9, pag. 1510-1511

3. Boda D.: Gyermekgyógyászat, Editura Medicina, Budapest, 1981, ISBN 963 240 932 9, pag. 389

4. Milcu Ş., Pitiş Marcela: Endocrinologie clinicã, Editura didacticã şi pedagogicã, Bucureşti, 1976, pag. 59-62

5. Nicolau S.: Bioetica, Editura Universul, Bucureşti, 1998, ISBN 973-9027-44-X, pag. 39, 104

6. Schuler D.: Gyermekgyógyászati diagnosztika és terápia, Editura Medicina, Budapest, 1987, ISBN 963 241-420 9, pag. 373

medic primar pediatru ,

Spitalul Judeþean Sf. Gheorghe

Secþia Pediatrie

Mai întâi doresc sã clarific, în folosirea noþiunii de ?crizã" m-am inspirat dupã însuşi Centrul de Crizã pentru Copii şi Adolescenþi înfiinþat la Bucureşti în Aprilie 1996.

În al doilea rând m-a pus pe gânduri, câþi copii şi ce repede aleg calea suicidului, ca mod de ieşire din impas şi cu câtã uşurinþã refugiazã în medicamente. Ce modele triste de afirmaþie a personalitãþii sunt acestea.

Studiind cele 35 de cazuri de tentativã de suicid prin intoxicaþii acute din totalul de 311 cazuri de intoxicaþii internaþi în Pediatrie Sf. Gheorghe, s-au conturat urmãtoarele generalitãþi:

? vârsta: s-a situat între 12-17 ani;

? sex: numai 2 bãieþi au fost, pe lângã cele 33 de fete;

? mediu: predominã cel urban faþã de cele 7 cazuri rurale;

? medicamente utilizate: cu precãdere Diazepam ? în 16 cazuri, în rest fiecare medicament a figurat o datã ca Diluantul, produşi organo-fosforici, Aspirina, Hipazin, Distonocalm, Dipiridamol, Amitriptilin, pânã şi Faringosept, Saprosan, Furazolidon şi necunoscute. Câteodatã a fost indiferent ce anume, numai sã fie mult.

? din cele 35 de cazuri 29 au încercat prima tentativã de suicid şi au luat toxicul deodatã, în 4 cazuri ingestia s-a efectuat în 2-3 etape (seara 6-8 tablete, dimineaþa încã 12) şi în 2 cazuri deja au fost şi alte tentative de suicid anterioar.

? singurul caz mortal a fost cu organo-fosforic, luat în cantitate mare de o fatã de 13 ani, având situaþie nefericitã: fãrã tatãl, unicul copil al unei mame de 56 ani, care a dat-o în casa copilului, de unde a evadat, care de altfel frecventa şcoala ajutãtoare.

Ca şi motivaþie socialã pe prim plan se situeazã conflictele familiale ? cu foarte larga lor varietate. Din cele 35 de cazuri studiate 17 copii (adicã jumãtate) au avut familii dezmembrate:

? fie prin divorþ ? deja terminat sau în curs;

? fie prin pãrãsire de familie, chiar cu gândul sã câştige bani mai mulþi, ca familia sã trãiascã mai bine, dar care bani nu au dizolvat tensiunile psihice create în lipsa unui pãrinte;

? fie prin concubinaj;

? fie prin prezenþa de fraþi şi/sau pãrinþi vitregi.

Felul conflictelor se situeau de la simple certuri între membrii familiei, prin refuzul unor dorinþe nelalocul lor (vizionare video 4 ore în preziua tezei), pânã la agresiuni fizice (bãtãi primite de la mama, tata sau fraþi).

10 copii aveau condiþii de viaþã foarte precare, 17 mediocre şi 8 bune sau foarte bune.

Pe al doilea loc s-au situat conflictele şcolare, care par sã fie în creştere, dezechilibrul între programul şcolar alcãtuit pentru sãptãmâna de 6 zile de lucru, care se menþine şi în condiþiile de 5 zile şi orarul de activitate zilnicã comasatã, punle la încercare serioasã capacitatea copiilor.

Suprasolicitare, surmenajul dau randamente şcolare reduse, eşecurile repetate duc la dezamãgire, depresie sau chiar la furie şi agresiune.

În cazurile studiate 20 de copii învãþau slab, 12 mediocru şi 3 foarte bine.

Nu întotdeauna au fost numai motive serioase ale suicidului, am avut şi cazul ridicol al unui bãiat, care mai bine tenta o sinucidere decât sã-şi tundã pãrul lung, pentru care i s-a atras atenþia la şcoalã.

Ca o altã observaþie, ce ar þine de motivaþia socialã ar fi rolul anturajului, a vieþii cotidiene trãite şi a celei prezentate prin mass media, în primul rând televiziunea. Multitudinea de programe, în care predominã agresiunea, agitã pe copii şi mai ales pe adolescenþi, care sunt în cãutare de idealuri. În câteva cazuri am testat copii, cerându-le sã descrie 3 dorinþe şi 3 aversiuni. Printre aversiuni la mulþi dintre testaþi figurau: şerpi, aligatori şi oameni ?urâþi" vãzuþi în filme. Aceşti copii n-au reuşit sã prelucreze pe plan emoþional pe cele vãzute, şi nu s-au debarasat de efectele sentimental negative, nu se pot degaja în situaþii mai neobişnuite. De menþionat este faptul, cã numai 6 copii au avut tulburãri de comportament şi intelect la limita inferioarã a normalitãþii, adicã QI: 81-90, restul copiilor au avut comportament şi intelect normal cu QI peste 90.

Analizând motivaþia psihicã a acestor cazuri, am încercat sã tatonez ce ar fi în spatele acestor reacþii vehemente. Şi anume:

? imposibilitatea de-a accepta pe celãlalt aşa cum este, de-a se acomoda la situaþii, care sunt diferite de imaginaþia noastrã?

? agresiune efervescentã, neprelucratã, care în loc sã se degaje şi sã se calmeze, este îngheþatã?

? neputinþa de-a se afirma altfel?

? o dozã mare de egoism, nerãbdare?

? dorinþa de-a arãta, cã sunt capabili sã oblige anturajul dupã imaginaþia lor, despre care sunt convinşi, cã este unica variantã bunã şi nu-şi pot imagina altele mai bune luate în perspectivã?

? lipsa toleranþei? a spiritului de autoconservare?

? dispreþul sãnãtãþii şi a vieþii însãşi?

Dintre cazurile studiate 2 s-au datorat decepþiei amoroase, 20 de copii s-au plâns de anxietate, şi cu toþii aveau grade diferite de depresie.

Am remarcat faptul ciudat, cã deşi problemele sociale par a fi primordiale, rol decisiv în tentativele de suicid au jucat cele psihice! Nu atât lipsurile materiale, cât lipsa înþelegerii, senzaþia de frustrare, singurãtatea, absenþa cãldurii şi a liniştei cãminului au cauzat alegerea cãii scurte a medicamentelor. Rezervorul afectiv-sentimental al acestor copii s-a secat, n-a fost completat pe mãsura pierderilor şi ca atare în momentele de cumpãnã ale vieþii s-au dezechilibrat total psihic.

Consider important de-a educa şi învãþa copii, ca înşişi singuri sã gãseascã modalitãþi corecte, demne şi paşnice de rezolvare a problemelor, sã se respecte şi sã respecte demnitatea altora, sã nu se dezarmeze, sã nu ajungã în stadii extreme de conflicte. Sã aibã buna speranþã întotdeauna ca un scut apãrãtor. Sã nu facã altuia ceea ce nu i-ar place sã i se facã lui.

Caz concret:

Fatã de 13 ani, din mediu urban, închistatã, cu enuresis nocturn pânã la 7 ani. Mama divorþatã de tatãl încã în ultimele luni de sarcinã, peste 3 ani s-a recãsãtorit. Tatãl vitreg este înþelegãtor, are o sorã dupã tatã, în vârstã de 7 ani, dominatã de pacienta noastrã. Sora micã îndeplineşte toate dorinþele pacientei noastre. Au situaþie materialã foarte bunã, de o vreme are randament şcolar mai slab decât anterior şi sub capacitatea realã. Cu scop suicidar a ingerat 99 tablete pentru cã a fost certatã de mama cã nu-şi face temele la şcoalã. Fiind adus la scurt timp de sora de 7 ani, la spãlãtura gastricã s-a eliminat cantitate foarte mare de tablete. Noaptea avea coşmar şi disperatã cerea scuze sorei. Dupã un timp mama a devenit mai curioasã, şi atentã. Aşa a aflat cã chiar ea maltratase sore ei cu 2 luni anterior, din gelozie cã ea n-are conflicte cu pãrinþii. Pacienta noastrã a declarat cã de repetate ori i s-a spus jignitor cã seamãnã cu tatãl, nu i s-a respectat dorinþa de-a se înscrie într-o altã şcoalã, ea se simte terorizatã de mama, care la rândul ei nu-şi dã seama, vrea binele fetei dupã ideile ei, neþinând cont de voinþa liberã, de personalitatea copilului. La examenul psihologic cu testul Szondi s-au evidenþiat elemente depresive de intensitate neuroticã cu posibilitate suicidarã, având situaþie familialã conflictualã gravã. Înainte de externare am convenit într-o înþelegere simbolicã, de care eu mã þin şi în prezent. La 2 ani dupã cele petrecute am vãzut-o odatã, atunci era mulþumitã în mijlocul colegilor de şcoalã.

Bibliografie: La autor

Sf. Gheorghe

12.11.1996

Dr.Iolanda Kusztos, Conf.Dr.Eva Kiss,

Clinica Pediatrie I. Târgu-Mures – Prof.Dr.I.Muntean

Dr.Iolanda Kusztos, Conf.Dr.Eva Kiss

Ist Departament of Pediatrics Tg.Mures – Prof.Dr.I.Muntean

Goal of the study.Malformative uropathies represent an important percentage of congenital abnormalities of the child, heir incidency being of 10% to 40%. Their early diagnosis is essential for the further development of the patient.

Study group and method. The studied group included 142 cases diagnosed as having renourinary abnormalities in the Ist Departament of Pediatrics, between 1990-1998. The data were obtaind by a retrospective analysis of the clinical history files.

Resultes. The data lead us to following conclusiones : a) renourinary abnormalities were diagnosed especially between 1-3 years in the two last years; b) urinary tract infection was the most important element of suspicion for renourinary abnormalities; c) the renourinary abnormalities most often found were, in order of incidency : pyelo-ureteral duplication, pyelo-uretheral jonction syndrome, policystic kidney, a.s.o.;d) renourinary abnormalities are often associated with cardiac and bone abnormalities.

Conclusion. Renourinary abnormalities are relatively frecquent and have severe consequence, this being the explanation for the importance of early diagnoses. They usually present like an urinary tract infection, and that^s the reason why UTI should be investigated from the first episode, in both males and females. Early diagnosis of the abnormalities should be pertinual, eighter prenatal, useing renal ultrasound, or early postnatal.

Clinica Pediatrie I. Tg. Mureş, UMF Tg.Mureş – Prof.Dr.I.Muntean

Malformaţiile congenitale nu au un agent etiologic specific, factorii teratogeni pot da naştere la orice tip de malformaţie congenitală, în funcţie de momentul în care acţionează şi în funcţie de intensitatea lor(5).

Investigarea aparatului renourinar în vederea depistării MRU s-a început la ivirea suspiciunii acesteia, încă de la primul puseu de infecţia de tract urinar (ITU), atât la fetiţe cât şi la băieţi.

Pentru a evita rezultatele fals pozitive, retrocistoureterografia de umplere şi micţională s-a efectuat la 3-4 săptămâni după o ITU, considerând că ITU determină atonie ureterală şi scăderea peristalticii ureterale, responsabile de un posibil reflux vezico-ureteral (VUR).

Literatura de specialitate consemnează o preponderenţă a sexului feminin faţă de cel masculin(3,4). Datele obţinute de noi confirmă aceste rezultate,existând o netă predominenţă a MRU la fetiţe (63,31%).-(fig.2)

Reprezentarea grafică a cazurilor în funcţie de vârsta depistării MRU în studiul nostru este următoarea (fig.3)

vârsta depistării MRU

În ultimii 2 ani, consemnăm o creştere a numărului copiilor diagnosticaţi cu MRU la vârste cuprinse între 1-3 ani.

Un studiu screening ecografic, efectuat în Taiwan 1997 ( Jeng-Daw Tsei), pe un lot de nou-născuţi sănătoşi, arată că , deşi ecografia renală nu este metodă specifică, permite diagnosticul precoce al VUR la nou-născuţi, cu posibilitatea începerii tratamentului (10).

De aceea există necesitatea investigării ITU încă de la primul puseu atît la fetiţe cît şi la băieţi. (Este greşită concepţia că fetiţele necesită investigarea doar de la al doilea puseu sau recurenţă).

simptomatologia de prezentare a MRU

Malformaţiile congenitale ale rinichiului sunt variate, fiind grupate “urologic” în: malformaţii anatomice (de număr, de volum, de formă, de situaţie, de vascularizaţie) şi malformaţii de structură(5). Reprezentarea grafică a MR pe lotul studiat este următoarea (fig.5):

Malformaţiile căilor urinare sunt mult mai frecvente decât malformaţiile rinichiului. Se apreciază că din totalul MRU, aproximativ 60% interesează căile urinare(5).

Deşi malformaţiile tractului urinar superior sunt mai frecvente (73,79% pe lotul nostru), malformaţiile tractului urinar inferior s-a dovedit a avea o evoluţie mai gravă, ducând repede la degradarea parenchimului renal, cu instalarea progresivă a insuficienţei renale cronice(4,5).

urinar superior urinar inferior

Din studiul nostru reiese că, cea mai frecventă MRU este DCUE completă sau incompletă,urmată de VUR.(fig.8):

Datele din literatură arată că DCUE este o anomalie frecventă a căii urinare (1/150 nou-născuţi), interesând predominant sexul feminin. Dedublarea căii excretorii poate fi incompletă ( bifiditate pielo-ureterală ), care este o anomalie bine tolerată, şi deci ignorată, sau poate fi completă ( duplicitate pieloureterală ), care în majoritatea cazurilor este manifestă.

consideratii pe marginea unui caz de EXTROFIe DE VEZICA

A.

B.

tubilor uriniferi.

Nefrocalcinoza (NC) era considerata o afectiune rara inainte de perfectionarea tehnicilor de investigare. Introducerea ultrasonografiei condus la cresterea considerabila a cazurilor de NC depistate. Exista insa si alte entitati care pot determina imagini hiperecogene la nivel renal. Autorii isi propun evaluarea incidentei nefrocalcinozei precum si incadrarea sa etiologica intr-un studiu pe o durata de 2 ani efectuat intr-un centru de pediatrie generala. Examinarea ultrasonografica s-a efectuat prin metoda bidimensionala cu ajutorul unui ecograf Siemens Sonoline SI250 cu traductor sectorial de 5 MHz. Au fost identificati 11 copii cu aspect ecografic de NC care au fost evaluati clinic si umoral, la 4 cazuri practicandu-se examen histologic renal. Varsta pacientilor a fost cuprinsa intre 3 saptamani si 8 ani (4 sugari). Diagnosticul de NC a fost confirmat la 7 cazuri. La 3 cazuri s-a depistat hipervitaminoza D iatrogena, doar la unul dintre acestia fiind confirmata prezenta NC prin biopsie renala. La celelalte cazuri la care s-a confirmat NC aceasta a fost secundara hipercalciuriei absorbtive (1 caz), hipercalciuriei renale (1 caz), acidozei tubulare distale tip I (1 caz), hipersensibilitatii la vitamina D (1 caz), sau normocalcemica normocalciurica, la care intra in discutie hiperoxaluria avand in vedere antecedentele familiale de litiaza (2 cazuri). Nici unul dintre cazurile descrise nu au prezentat aspect de nefrocalcinoza corticala, literatura mentionand prevalenta mai mare a formei medulare comparativ cu cea corticala.

In concluzie, nefrocalcinoza este o afectiune a carei pondere in morbiditate este in crestere, diagnosticul fiind facilitat de metodele de diagnostic imagistice moderne.

Nefrocalcinoza se manifesta histopatologic prin calcificari microscopice localizate la nivelul tubului renal, epiteliului tubular sau tesutului interstitial renal (1).

Inainte de introducerea ultrasonografiei in practica pediatrica nefrocalcinoza era considerata o afectiune extrem de rara, diagnosticul fiind formulat pe criterii anatomopatologice. Dupa extinderea utilizarii sonografiei prevalenta nefrocalcinozei creste, in prezent raportandu-se in S.U.A. pana la 5.000 de cazuri noi anual (2).

Calcificarile de la nivelul parenchimului renal rezulta din interactiunea a doua categorii de factori, respectiv promotori ai calcificarilor renale si inhibitori ai calcificarilor renale. Agentii promotori includ hipercalciuria de diferite cauze, oxaluria si uriozuria, in timp ce inhibitorii calcifierilor renale sunt reprezentanti de eliminarea urinara de citrat, magneziu si proteine, dintre proteinele urinare importante fiind nefrocalcina, mucoproteina Tamm-Horsfall sau uropontina. Diureza, saturatia urinara, pH-ul urinar ai activitatea ionica joaca de asemenea un rol important in patogenia nefrocalcinozei (3,4,5).

Din punct de vedere etiopatogenetic nefrocalcinoza poate fi clasificata in : 1)nefrocalcinoza normocalcemica hipercalciurica, 2) nefrocalcinoza hipercalcemica hipercalciurica si 3) nefrocalcinoza normocalcemica normocalciurica (2,3). Se va reveni asupra mecanismelor de producere a nefrocalcinozei in fiecare dintre aceste situatii.

Clinic nefrocalcinoza este frecvent asimptomatica. Diagnosticul este suspectat pe baza examenului ecografic efectuat la copii cu circumstante etiologice favorizante sau cu ocazia unei investigatii de rutina. Urmatoarele criterii ultrasonografice sugereaza diagnosticul de nefrocalcinoza: prezenta imaginilor hiperecogene cu diametrul de peste 3 mm, localizate la nivelul piramidelor renale sau calicelor, cu sau fara con acustic de umbra posterioara (7). In functie de localizare pot fi diferentiate doua tipuri de nefrocalcinoza: medulara si corticala. Calcificarile de la nivelul parenchimului renal pot fi evidentiate si prin tomografie renala si examen histopatologic, aceste investigatii nefiind insa obligatorii la toate cazurile.

In studiul de fata ne propunem evaluarea incidentei nefrocalcinozei si etiologia acesteia intr-o clinica universitara de pediatrie generala.

Studiul s-a desfasurat in Clinica Pediatrie III Cluj Napoca, pe o perioada de 2 ani (1997-1998) si a inclus toate cazurile la care ultrasonografic s-a demonstrat existenta unor imagini care indeplineau criteriile de nefrocalcinoza enuntate. Examenul ecografic s-a efectuat prin metoda examinarii bidimensionale cu un ecograf Siemens Sonoline SI 250, cu traductor sectorial de 5 MHz. Atunci cand a fost formulata suspiciunea de nefrocalcinoza, copilul a fost investigat ecografic de un al doilea examinator care nu cunostea diagnosticul si descrierea sonografica initiala.

Cazurile astfel identificate au fost evaluate clinic si paraclinic dupa cum urmeaza. Anamneza a urmarit urmatoarele precizari: antecedentele familiale sau personale de litiaza renala; hematurie sau disurie de cauza neinfectioasa; doza de vitamina D administrata, asocierea unor semne sau simptome evocatoare pentru o eventuala etiologie probabila. Au fost masurate greutatea, talia, tensiunea arteriala si diureza. Au fost efectuate urmatoarele investigatii de laborator: calcemia, calciu ionic seric, fosfatemia, fosfataza alcalina, calciuria / 24 de ore, raportul dintre calciu si creatinina din esantionul matinal de urina, examenul de urina, pH-ul seric si urinar, ureea serica, creatininemia si acidul uric seric. S-a considerat valoare crescuta a calciuriei cea care depaseste 4 mg/kg/24 de ore sau raportul dintre calciu si creatinina din esantionul matinal de urina de peste 0,20 la copilul peste 1 an si peste 0,80 la nou-nascut si sugarul sub 6 luni. Calciuria s-a recoltat in conditii de dieta normala (calciuria bazala) sau, in functie de caz, dupa restrictia aportului de calciu alimentar pentru diferentierea tipului de hipercalciurie.

In curs de 2 ani (1997-1998) au fost identificati 11 copii cu aspect ecografic de nefrocalcinoza. Raportat la numarul total de internari din perioada respectiva, cele 11 cazuri reprezinta 0,12% . Varsta pacientilor cu nefrocalcinoza a fost cuprinsa intre 3 saptamani si 8 ani, 4 dintre acestia fiind sugari si 8 fiind de sex feminin. Caracteristicile clinice ale celor 11 cazuri cu nefrocalcinoza sunt prezentate in tabelul 1. Se remarca prezenta antecedentelor familiale de litiaza la 3 cazuri, a antecedentelor personale de litiaza cu eliminare spontana de calcul, la 1 caz, respectiv acidoza tubulara renala distala tip 1 la un caz. Cazul cu acidoza tubulara renala a fost diagnosticat in perioada de sugar, nefrocalcinoza fiind depistata doar dupa varsta de 3 ani (cazul nr. 8). Sase cazuri au prezentat inapetenta, agitatie, falimentul cresterii, varsaturi, deshidratare si/ sau simptome urinare. Cazul nr. 7 a prezentat sindrom nefrotic corticodependent cu evolutie de aproximativ 3 ani anterior diagnosticului de nefrocalcinoza. Acest caz nu a primit tratament diuretic de lunga durata iar examenul histopatologic a relevat leziuni de tip glomerulopatie membranoasa. La acest caz aspectul de imagini hiperecogene multiple era prezent si la nivelul splinei si pancreasului.

Ancheta asupra profilaxiei rahitismului cu vitamina D a evidentiat urmatoarele aspecte: 10 copii din lotul de studiu au primit vitamina sub forma de stoss-terapie; la 6 cazuri doza a fost cea recomandata pentru profilaxia rahitismului, in timp ce la 4 cazuri au fost depasite dozele standard. La cazul 3, cu antecedente familiale (ambii parinti si o sora de 8 ani)de litiaza renala nu s-a administrat nici o doza de vitamina D. La cazul 6 s-a administrat timp de 2 luni o forma activa de vitamina D (AT10), in doza zilnica de 10 ori mai mare decat cea terapeutica.

Investigarea metabolismului fosfocalcic, a evidentiat hipercalcemie tranzitorie la cazurile cu doza excesiva de vitamina D precum si la cazul 11 la care s-a pus in discutie hipersensibilitatea la vitamina D. La 3 cazuri s-a constatat eliminarea urinara de calciu crescuta, hipercalciuria constituind probabil factorul etiologic determinant al nefrocalcinozei la acestia (Tabelul 2).

FO – foaie observatie; AHC – antcedente heredocolaterale;

APP – antecedente personale patologice; SDA – sindrom de deshidratare acuta;

SN – sindrom nefrotic; ATR – acidoza tubulara renala

La 2 cazuri s-a inregistrat retentie azotata, valorile ureei si creatininei normalizandu-se in evolutie. Hematuria a fost inregistrata doar la un caz, care asocia si litiaza renala cu calcul eliminat spontan.

Ca i -calciu ionic seric; P -fosforemie; FAS -fosfataza alcalina serica; PBR -punctie biopsie renala; GP -glomerulopatie 1 - calciurie bazala; 2 -calciurie dupa dieta restrictiva in calciu

In figura 1 sunt prezentate aspectul ecografic si cel histopatologic al nefrocalcinozei la unul dintre cazurile din lotul studiat.

Din punct de vedere ultrasonografic toti pacientii au prezentat calcifieri la nivel medular, calcifierile corticale nefiind intalnite in cazuistica noastra. Intensitatea acestor calcifieri a fost medie, imaginile prezentand con acustic de umbra posterioara la 6 cazuri.

Diagnosticul etiologic in cazurile la care nefrocalcinoza s-a confirmat a fost dupa cum urmeaza: nefrocalcinoza secundara hipervitaminozei D la 1 caz (cazul 6) sau hipersensibilizarii la vitamina D la 1 caz (cazul 11); nefrocalcinoza secundara hipercalciuriei absorbtive la 1 caz (cazul 3); nefrocalcinoza secundara hipercalciuriei renale la 1 caz (cazul 4); nefrocalcinoza secundara acidozei tubulare renale tip I la 1 caz (cazul 8); in timp ce 2 cazuri prezinta nefrocalcinoza normocalcemica normocalciurica (cazul 5 si cazul 10) la care intra in discutie hiperoxaluria avand in vedere antecedentele familiale de litiaza renala. Nu poate fi exclus diagnosticul de nefrocalcinoza la cazul 2, cu hipervitaminoza D, la acesta examenul histopatologic care ar fi precizat etiologia calcifierilor sonografice renale nefiind acceptat. La cazul 7 cu sindrom nefrotic cu leziuni de glomerulopatie membranoasa s-a pus problema rolului corticoterapiei prelungite in etiologia imaginilor ultrasonografice care sugerau prezenta nefrocalcinozei. Punctia biopsie iterativa care a relevat acelasi aspect de glomerulopatie membranoasa fara calcifieri la nivelul parenchimului renal, precum si prezenta unor leziuni similare in alte organe parenchimatoase face mai putin probabil diagnosticul de nefrocalcinoza.

Perfectionarea tehnicilor de investigatie conduce la cresterea incidentei cazurilor de nefrocalcinoza diagnosticate. Depistarea ultrasonografica a imaginilor hiperecogene sugestive pentru nefrocalcinoza necesita evaluare anamnestica si explorari complementare, cu atat mai mult cu cat aspecte ultrasonografice similare pot fi intalnite si in alte situatii ca: insuficienta renala acuta, granulom renal (secundar infectiei cu Candida sau cu virusul citomegalic), fibroza interstitiala renala, in special medulara sau depozitele de urati (3,8).

Pentru precizarea diagnosticului este importanta cunoasterea circumstantelor etiopatogenetice in care poate sa apara nefrocalcinoza ca si manifestare secundara. (9-11). Astfel, nefrocalcinoza normocalcemica hipercalciurica poate sa apara in acidoza tubulara renala distala, in sindromul Bartter, ca efect secundar al terapiei cortizonice sau cu ACTH, in hipercalciuria fie renala, fie absorbtiva, in sindromul Cushing secundar unor tumori ale suprarenalei, precum si in tratamentul de lunga durata cu furosemid (Tabel 3).

Nefrocalcinoza hipercalcemica hipercalciurica se intalneste in urmatoarele situatii: hiperparatiroidism, necroza grasa subcutanata, hipofosfatazie, hipercalcemia idiopatica, hipervitaminoza D. In ceea ce priveste hipercalcemia idiopatica, se descriu doua forme: forma severa si forma usoara. Forma severa sau sindromul William’s este caracterizat de urmatoarea asociere: faciesul elfin, hipostatura, malformatii congenitale de cord, retard psihic si nefrocalcinoza precoce, ce apare inaintea varstei de 2 luni. Cauza hipercalcemiei este probabil deficitul de inactivare al vitaminei D si secretia inadecvata de calcitonina (12). Forma usoara a hiprcalcemiei idiopatice este cunoscuta sub denumirea de hipercalcemie idiopatica infantila si se manifesta prin hipercalcemie, hipercalciurie, nefrocalcinoza, fara alte anomalii asociate. Acesta forma s-ar datora unui deficit de supresie a PTH si a secretiei de 1,25dihidroxi vitamina D in exces, asociata cu un deficit de stimulare a secretiei de calcitonina si 24,25dihidroxi vitamina D. Beneficiaza de tratament cu calcitonina care normalizeaza calcemia, in timp ce valorile calciuriei pot fi controlate prin dieta cu continut crescut in fosfat si administrarea de tiazide (13). Forma cea mai frecvent intalnita pare a fi cea secundara supradozarii de vitamina D, dupa cum a rezultat si din cazuistica noastra in care la 36,6% din cazuri au fost depasite dozele recomandate

Nefrocalcinoza normocalcemica hipercalciurica · acidoza tubulara renala distala, · sindromul Bartter, · sindromul hiperprostaglandinei E · sindromul Cushing · terapia cu ACTH, · hipercalciuria renala sau absorbtiva, · tratamentul de lunga durata cu furosemid · hipomagneziemia familiala

Nefrocalcinoza hipercalcemica hipercalciurica · hiperparatiroidism, · necroza grasa subcutanata, · hipofosfatazie, · fenomen paraneoplazic, · hipercalcemia idiopatica, · hipervitaminoza D.

Nefrocalcinoza normocalcemica normocalciurica · hiperoxaluria primara sau secundara, · sindromul Schwachman, · malabsorbtia din sindromul intestinului scurt · candi     REFLUXUL VEZICO-URETERAL     Mircea V. Nanulescu MD, PhD (UMF Cluj-Napoca, Catedra Pediatrie)     REZUMAT     Refluxul vezico-ureteral (RVU) se produce secundar pierderii capacităţii de valvă a joncţiunii uretero-vezicale. RVU primar este consecinţa viciului sau întârzierii în dezvoltarea (maturarea) joncţiunii uretero-vezicale, iar cel secundar se produce din cauza unor modificări de dinamică vezicală (obstrucţie subvezicală, vezică neurogenă, infecţie de tract urinar). Boala este descoperită cu ocazia investigaţiilor pentru o infecţie de tract urinar. Frecvenţa RVU este mai mare la vârste mici şi la sexul feminin. Boala are caracter familial. Tehnica “gold standard” de diagnostic este cistografia micţională. În funcţie de extinderea refluxului şi dilatarea sistemului colector se descriu 5 grade de RVU. Singurul simptom cu oarecare specificitate este durerea lombară, care se amplifică la începutul micţiunii şi se ameliorează după golirea vezicii. Nefropatia de reflux (NR) reprezintă cea mai frecventă complicaţie şi se caracterizează prin cicatrici parcelare la nivelul parenchimului renal, modificări evidenţiabile prin scintigrafia cu 99m Tc-DMSA. Este indicată rezolvarea chirurgicală (alungirea traiectului submucos al ureterului) în RVU gr. IV sau V şi în RVU cu infecţii frecvente. Pentru celelalte situaţii este indicată profilaxia medicamentoasă a infecţiilor urinare.         REFLUXUL VEZICO-URETERAL     Refluxul vezico-ureteral (RVU) este o perturbare a drenajului urinei dinspre rinichi spre căile urinare inferioare cauzată de pierderea funcţiei de valvă unidirecţională a joncţiunii uretero-vezicală. În aceste condiţii urina regurgitează (pasiv sau în timpul micţiunii) din vezică în ureter. Istoric. Această anomalie este cunoscută de multă vreme. Leonardo da Vinci ilustrează în desenele sale, după disecţii, aspectul macroscopic al rinichilor din nefropatia de reflux, aspect morfologic corelat cu refluarea urinei din vezică spre rinichi. Bell (1812) descrie traiectul intramural al ureterului. Sampson (1903) stabileşte relaţia de cauzalitate dintre RVU şi cicatricile renale subliniind rolul traiectului intramural al ureterului terminal în realizarea funcţiei de valvă a joncţiunii uretero-vezicale. Löhlein (1917) descrie retrospectiv, la trei femei decedate prin uremie, tabloul clinic al nefropatiei de reflux. Hodson (1959) descrie criteriile radiologice ale RVU. Rolleston defineşte gradele RVU (1970) şi descrie refluxul intrarenal (1974). Joncţiunea uretero-vezicală îndeplineşte funcţia de valvă unidirecţională prin traiectul oblic de intrare al ureterului în vezică. Funcţionalitatea acestei valve depinde de lungimea adecvată a ureterului intramural, în special în segmentul ureterului care traversează submucoasa vezicală. La nivelul traiectului submucos fibrele musculare ale ureterului, care au dispoziţie circulară, devin longitudinale. Aceste fibre longitudinale se continuă în peretele vezical distal de orificiul ureterului şi se “încrucişează” cu fibrele musculare ale ureterului contralateral, realizând trigonul vezical. Funcţia de valvă se realizează, în timpul micţiunii, prin 2 mecanisme: a)contractura trigonului vezical alungeşte traiectul intramural şi îngustează lumenul ureterului, b)presiunea intravezicală crescută colabează lumenul segmentului intramural al ureterului. Frecvenţa relativ crescută a RVU la sugar şi reducerea frecvenţei acestei anomalii cu vârsta este explicată prin procesul de maturare joncţională, proces în cursul căruia se produce alungirea traiectului intravezical al ureterului. Clasificarea etiologică subîmparte RVU în 2 categorii: 1) RVU primar, datorat unui viciu/întârzieri în dezvoltarea joncţiunii uretero-vezicale. Diagnosticul de RVU primar impune excluderea unor anomalii neuromusculare sau obstructive. În categoria RVU primar este inclus şi RVU din cadrul duplicaţiei complete a sistemului colector, situaţie în care refluxul se produce la ureterul care drenează grupul caliceal inferior, acest ureter având un traiect intramural mai scurt. 2) RVU secundar unor modificări de dinamică vezicală: obstrucţie subvezicală: valva de uretră posterioară; vezică neomogenă/neuropatică, disfuncţie a micţiunilor în care din cauza presiunii intravezicale crescute este “forţat” sfincterul uretero-vezical. În acest grup de boli sunt descrise: disinergismul micţional (contracţia sfincterului vezical se produce sincron cu contracţia detrusorului); “iritabilitatea“ detrusorului (lipsa de inhibiţie a detrusorului vezical în faza de umplere); infecţia de tract urinar poate produce reflux pasager şi de grad mic în special la cei la care tractul intramural al ureterului este scurt. Frecvenţa reală a RVU este dificil de stabilit deoarece diferitele studii asupra prevalenţei au fost efectuate în special la cei cu infecţie de tract urinar (ITU), însă RVU există şi în absenţa infecţiei. Într-o sinteză a studiilor asupra prevalenţei RVU, Ransley (1978) raportează o frecvenţă de 1,3% la copilul normal. La copii cu ITU frecvenţa RVU este de 33%. Frecvenţa la cei cu ITU este mai crescută la vârste mici (Baker, 1966): sub 1 an 70%, sub 4 ani 25%, sub 12 ani 15% şi la adult 8%. Incidenţa bolii este mult mai frecventă la fete, raportul pe sexe fiind de 1 la 7. RVU are caracter familial, dovedit de agregarea familială a bolii şi de concordanţă crescută la gemeni. Într-un studiu asupra a 125 de perechi de gemeni concordanţă a fost de 26,5%, iar în alt studiu pe 104 perechi de gemeni s-a înregistrat o concordanţă de 33%. Boala se transmite autosomal dominant cu penetranţă redusă. Gena “circulă” cu o frecvenţă de 1 la 600. Riscul calculat pentru complicaţii corelate cu RVU este prezentat în tabelul I.   Tabel I. Riscul unor complicaţii ale RVU   Gena prezentă Gena absentă Nefropatie de reflux 45% 0,05% Insuficienţa renală cronică pe fond de RVU 15% 0,001%   Evidenţierea RVU este posibilă prin tehnici imagistice. Sonografia este metoda care poate sugera RVU de grad mare, prin evidenţierea dilatării căilor urinare. Metoda “gold standard” este reprezentată de cistografia ascendentă cu substanţă de contrast. Explorarea radiologică a aparatului reno-urinar la un copil cu infecţie de tract urinar se impune în următoarele situaţii: primul episod se produce < 3 ani; asocierea febrei (orice vârstă); sexul masculin (orice vârstă). 1. Cistografia ascendentă cu substanţă de contrast permite precizarea gradului RVU şi aprecierea funcţiei vezicii. Metoda este invazivă deoarece există riscul infecţiei şi, în condiţiile în care se repetă, iradierea este crescută. Pe de altă parte există riscul unor rezultate fals negative în condiţii de RVU pasiv şi tranzitoriu. Investigaţia se efectuează în absenţa infecţiei (urina sterilă), de preferat la 4-6 săptămâni după episodul infecţios acut. Efectuarea cistografiei în timpul sau imediat după episodul infecţios poate releva un RVU pasager (secundar inflamaţiei joncţiunii uretero-vezicale) sau poate releva un reflux de grad mai mare (datorită efectului de dilatare a musculaturii ureterului produs de toxinele bacteriene). Soluţia de contrast va fi introdusă în vezică la temperatura corpului, cu o presiune de perfuzie de 70-100 cm H2O. Soluţia de contrast la temperatura camerei poate irita trigomul producând RVU tranzitoriu. Presiunea de perfuzie crescută forţează uneori sfincterul (rezultat fals pozitiv). În funcţie de extinderea refluxului şi de umplerea ureterelor, precum şi de intensitatea dilatării sistemului colector, se poate preciza gradul refluxului (fig. 1): - grad I - substanţa de contrast este vizibilă la nivelul ureterului; - grad II - substanţa de contrast opacifiază ureterul, pelvisul şi calicele, dar acestea nu sunt dilatate şi calicele are aspect normal (de cupă); - grad III - ureterul şi pelvisul sunt uşor sau mediu dilatate, cu calice normal sau uşor amputat; - grad IV - ureter moderat dilatat şi uneori torsionat; există o uşoară dilatare a pelvisului şi calicelor, cu dispariţia unghiului ascuţit realizat de fornix dar cu menţinerea amprentelor papilare; - grad V - dilatarea şi torsionarea ureterului cu dilatarea pelvisului renal şi calicelor; lipsa de vizualizare a papilelor la majoritatea calicelor. Refluxul intrarenal realizează aspectul unei linii subţiri care pătrunde dinspre pelvis spre parenchimul renal prin vârful papilelor.     Fig. 1 Gradele RVU   2. Cistografia radioizotopică cu 99m Tc-DTPA. Trasorul injectat i.v. este rapid eliminat în vezică. La bolnavii cu reflux se evidenţiază radioactivitate crescută în ariile renale în timpul micţiunii. Comparativ cu cistografia cu substanţă de contrast această tehnică are avantajul iradierii mai mici (de 50.000 de ori) şi al evidenţierii refluxului intermitent. Cistografia radioizotopică nu pune în evidenţă gradul refluxului, dar este foarte utilă pentru urmărirea evoluţiei. 3. Ultrasonografia. Metoda clasică evidenţiază doar refluxul de grad mare, cu dilatarea căilor urinare. Tehnica Doppler color evidenţiază refluxul şi poziţia orificiului ureteral. 4. Urografia i.v. oferă informaţii despre: aspectul parenchimului renal (cicatrice, rinichi mic), aspectul calicelor şi evidenţiază o eventuală obstrucţie concomitentă la nivelul joncţiunii uretero-vezicale. Tabloul clinic al RVU este puţin specific. Diagnosticul este formulat prin efectuare de investigaţii imagistice în următoarele situaţii: 1. Infecţia de tract urinar care este cea mai frecventă complicaţie. La sugar şi copil un procent de 15-60% din infecţiile de tract urinar se produc în condiţii de RVU. 2. Durerile lombare sunt prezente când vezica este plină, se amplifică la începutul micţiunii şi se ameliorează după golirea vezicii. Durerile lombare, cu aceste caractere, sunt singurul simptom care are un oarecare grad de specificitate pentru RVU. 3. Ancheta familială pozitivă (30% dintre fraţii copiilor cu RVU şi 65% dintre copiii proveniţi din părinţi cu RVU au aceeaşi anomalie). 4. Enurezis nocturn. 5. Disfuncţie micţională sub forma: a) instabilitatea, “iritabilitatea” detrusorului (polakiurie, urgenţă micţională, incontinenţă urinară, enurezis); b) disinergism vezical (jet urinar întrerupt). 6. Asocierea altor malformaţii: boala Hirschsprung, malformaţii ano-rectale. Istoria naturală a RVU primar indică tendinţa la ameliorare şi/sau dispariţie, printr-un proces de maturare a joncţiunii uretero-vezicale. În funcţie de gradul refluxului se înregistrează următoarea rată de dispariţie la pubertate: grad I: 90%; grad II: 80%; grad III: 50%; grad IV: 10%; grad V: 0. Din momentul diagnosticului intervalul estimat pentru dispariţia RVU este de aproximativ 4 ani. După acest interval, dacă refluxul persistă, există şanse minime de dispariţie a RVU. Evoluţia RVU este marcată de riscul pentru 2 complicaţii: infecţia de tract urinar şi nefropatia de reflux. Nefropatia de reflux (NR) reprezintă cea mai severă complicaţie a RVU, care atunci când apare imprimă un prognostic rezervat. Nefropatia de reflux reprezintă 10% din totalitatea cazurilor de insuficienţă renală cronică care au indicaţie de dializă sau transplant renal. Nefropatia de reflux se caracterizează prin prezenţa unor cicatrici parcelare la nivelul parenchimului renal, vizibile radiologic. Examenul anatomopatologic macroscopic relevă rinichi mic, cu zone de atrofie corticală care alternează cu zone de cortex normal. Zonele de atrofie corticală corespund lobului în care calicele este dilatat, iar papila este mai scurtă. Examenul macroscopic pune în evidenţă la nivelul zonelor de atrofie corticală fibroză şi infiltrat limfocitar interstiţial, dispariţia anselor Henle şi atrofie tubulară. În stadii mai avansate se dezvoltă scleroza glomerulară focală şi segmentară, asociată cu modificări obliterative la nivelul arteriorelor interlobare. Urografia descendentă relevă conturul renal neregulat, modificări produse de cicatricile corticale. Aceste cicatrici sunt juxtapuse calicelor deformate şi dilatate. Scintigrafia cu 99m Tc-DMSA (trasor care se fixează pe celulele de la nivelul tubului proximal) evidenţiază defect de fixare la nivelul cicatricilor. În funcţie de amploarea modificărilor scintigrafice se descriu următoarele grade lezionale: tip 1: £ 2 zone cicatriciale tip 2: > 2 zone cicatriciale cu parenchim normal între ele tip 3: leziuni cicatriciale generalizate cu reducerea volumului renal tip 4: captarea foarte slabă a radiotrasorului (< 10%) Patogeneza nefropatiei de reflux este incertă. Prezenţa uneori de la naştere a leziunilor renale a condus la interpretarea acestor cicatrici în cadrul unei displazii embrionare. Referitor la cicatricile care apar post natal, în primii ani de viaţă, nu există un acord unanim asupra obligativităţii infecţiei în dezvoltarea acestor leziuni. Se discută ca posibile următoarele mecanisme de producere a cicatricilor renale care apar postnatal: 1. efectul de “ciocan de apă” produs de reflux, care prin “disrupţie” tubulară generează extravazarea proteinei Tamm-Horsfall cu dezvoltarea unui răspuns inflamator la nivelul parenchimului renal. Localizarea cicatricilor în imediata vecinătate a calicelor dilatate reprezintă argument în favoarea acestui mecanism. 2. refluxul intrarenal, la nivelul tubilor colectori ai nefronului favorizează mecanismul anterior menţionat. Refluxul intrarenal este favorizat de morfologia papilelor. Aspectul concav sau plat al papilei favorizează dezvoltarea refluxului intrarenal deoarece ductele colectoare se deschid la nivelul acestor papile în unghi drept. Papila convexă nu dezvoltă reflux intrarenal deoarece ductele colectoare se deschid oblic, situaţie în care presiunea crescută la vârful papilei în timpul refluxului obturează orificiul. 3. infecţia de tip pielonefritic este în opinia majorităţii autorilor asociaţie obligatorie pentru dezvoltarea nefropatiei de reflux. Sunt menţionate următoarele argumente în favoarea intervenţiei pielonefritei: a) similitudinea leziunilor produse de pielonefrită în absenţa RVU cu cele observate în NR; b) corelaţia dintre frecvenţa episoadelor de pielonefrită şi numărul cicatricilor renale; c) efectul benefic, de prevenire a cicatricilor, în condiţiile terapiei antiinfecţioase instituită precoce. Nefropatia de reflux este mai frecventă la vârstă mică. Riscul crescut pentru NR la sugar este explicat prin: maturarea incompletă a sistemului imunologic, caracterul nespecific al simptomelor de infecţie urinară la această vârstă, maturarea incompletă a joncţiunii uretero-vezicale. Tabloul clinic al NR este lipsit de specificitate: 1) Proteinuria persistentă cauzată de glomeruloscleroza focală şi segmentară are intensitatea direct corelată cu deteriorarea funcţiei renale şi are prognostic rezervat. 2) Hipertensiunea arterială ar reprezenta una din cauzele cele mai frecvente de HTA secundară la copil. HTA din cadrul NR amplifică şi accelerează deteriorarea funcţiei renale. 3) Insuficienţa renală cronică este produsă prin asocierea la RVU de grad mare a pielonefritei şi hipertensiunii arteriale. Tratamentul refuxului vezico-ureteral Tehnicile chirurgicale clasice, de reimplantare deschisă cu alungirea traiectului submucos, sunt metodele cele mai eficiente, cu succes de 100% în refluxul de grad mic şi de 90% în RVU gr. IV şi V. Tehnicile moderne sunt mai puţin invazive şi pot fi efectuate în regim de ambulator: - injectarea pe cale cistoscopică a unor materiale (teflon, colagen) care modifică configuraţia trigonului; - intervenţia laparoscopică. Evaluarea preoperatorie impune investigaţii pentru decelarea unor situaţii care pot compromite rezultatul intervenţiei chirurgicale: cistita, disfuncţia micţională, obstrucţia pieloureterală, obstrucţia vezicală. Postoperator sunt posibile următoarele complicaţii: ureterohidronefroza obstructivă (5%), persistenţa RVU (1-3%), RVU contralateral (3-30%). Există unele controverse asupra indicaţiei rezolvării chirurgicale a RVU, controverse generate de 2 studii (studiul Birmingham, 1987 şi Studiul Internaţional asupra Refluxului, 1992) care pe loturi randomizate au relevat aceeaşi rată a reinfecţiei şi aceeaşi evoluţie a leziunilor renale la cei trataţi chirurgical şi la cei trataţi medical (profilaxia infecţiei urinare). Pe de altă parte, diferite studii au dovedit eficienţa profilaxiei infecţiei urinare în prevenirea cicatricilor, indiferent de gradul ITU. În raport cu aceste studii este indicată intervenţia chirurgicală în următoarele situaţii: - RVU grad IV şi V; - infecţii de tract urinar recidivante, recidive cauzate fie de ineficienţa terapiei profilactice, fie de lipsa complianţei. Cele 2 situaţii reprezintă indicaţie de tratament chirurgical în special la vârstă mică, sub 3 ani, categorie de vârstă cu risc crescut pentru NR. Tratamentul profictic al infecţiei urinare se impune atât la cazurile care nu au indicaţie chirurgicală, cât şi postoperator. Unele studii indică eficienţa profilaxiei duble cu nitrofurantoin şi cotrimexazol (Belman A, 1995). Pentru cazurile care nu au indicaţie operatorie imediată se recomandă terapie antiinfecţioasă: - încă 1 an după 2 cistografii negative (Greenfield S., 1996); - 4 sau 5 ani, interval după care, dacă persistă RVU, se indică intervenţie chirurgicală. Postoperator se recomandă profilaxia infecţiilor de tract urinar 3-6 luni.     Bibliografie   1. Lenaghan D, Whitaker JG, Jensen F, The natural history of reflux and long term effects of reflux on the kidney; J Urol 1976; 115: 728-730 2. Birmingham Reflux Study Group Prospective trial of operative versus non-operative treatment of severe vesicoureteral reflux in children: five years observation; BMJ 1987; 295: 237-241 3. Skoog SJ, Belman AB, Majd M A non-surgical approach to the management of primary vesico-ureteral reflux; J Urol 1987; 138: 941-946 4. Weiss R, Duckett J, Spitzer A Results of randomized clinical trial of medical versus surgical management of infants and children with grades III and IV primary vesicoureteral reflux (United States); J Urol 1992; 148: 1667-1673 5. Roberts JA Mechanism of renal damage in chronic pyelonephritis (reflux nephropathy); Curr Top Pathol 1995; 88: 265-287 6. Gordon I Vesico-ureteric reflux, urinary tract infection, and renal damage in children; Lancet 1995; 346: 489-490 7. Greenfield SP, Ng M, Wan J Experience with versicoureteral reflux in children: clinical characteristics; J Urol 1996; 155:525A 8. Belman AB A perspective on vesicoureteral reflux; Urol Clin North Am 1995; 22: 139-150 9. Greenfield SP, Ng M, Wan J Resolution rates of low grade reflux stratified by age of presentation; J Urol 1996; 155:311A     VEZICO-URETERAL REFLUX Mircea V. Nanulescu MD, PhD (University of Medicine and Pharmacy Cluj-Napoca, IIIrd Pediatric Unit)     abstract     Vezico-ureteral reflux (VUR) is secondary to the lost of valve capacity of uretero-vezical jonction. Primitive vezico-ureteral reflux is the consequence of a deffect or of a delay in the development (maturation) of uretero-vezical jonction. Secondary vezico-ureteral reflux is produced by some changes of bladder dynamics like infrabladder obstruction, neurogenic bladder, urinary tract infection. The disease is usualy diagnosed while an urinary tract infection is investigated. The frecquency of vezico-ureteral reflux is higher in smaller children and in females. The disorder has familial character. The "gold standard" technique for the diagnosis is voiding cystography. According to the extent of reflux and to the dilatation of collecting system there are 5 grades of vezico-ureteral reflux. The only symptom with some specifficity is lombar pain, that exacerbates at the beginning of micturition and ameliorates after emptying the bladder. Reflux nephropathy (RN) represents the most frecquent complication of vezico-ureteral reflux and it is characterised by plloting scars of renal parenchima. These changes mey be revealed by Tc99m -DMSA scintigraphy. Reflux nephropathy represents 10% of total cases with chronic renal failure that require dialysis and kidney transplant. There are several pathogenic theories, like: embrioic displasia, role of urinary tract infection (compulsory), the effect of "water-hammer" practised by reflux, role of intrarenal reflux that is facillitated by some anatomic paticullarities of papilla. Clinical features of reflux nephropathy is non-speciffic (proteinuria, hypertension, chronic renal failure). Fro the grade IV or V of vezico-ureteral reflux accopmanied by frequent urinary tract infecrtions the surgical treatment is reccomended. Clasical surgery procedure (urethral submural route elongation) is efficient in 90-100% of cases. There are some modern techniques less invasive: laparoscopic intervention or change of trigonal area configuration by cystoscopuic injection of some materials. For those situations that do not have surgery recommendation and for postoperatory stage the prophylaxis by drugs of urinary tract infection is required.     [Previous] ABSTRACTS [Up] Issue 2 Vol 2 August 1999 [Home] Home Page [Mail] Send EMail to Prahova Pediatric News [Search] Search Prahova Pediatric News [Contents] Prahova Pediatric News Contents I.S.S.N 1454-072X