*Clinica Pediatrie II

**Catedra Medicină de Ambulator

Prin hernie hiatală (H.H) se înţelege pătrunderea constantă sau intermitentă în torace a unei părţi din stomac prin hiatul esofagian al diafragmei. (24)

è Clasificarea clasică – Å KERLUND (1926) – pe criterii anatomice, deosebeşte 3 tipuri :

Hernia hiatală nu este o afecţiune rară, neobişnuită; de cele mai multe ori ea este asimptomatică şi nu pretinde tratament. (2) Împărţirea herniilor hiatale în H.H. prin alunecare (sliding) şi H.H. prin rostogolire (rolling)/paraesofagiană, are şi un rol terapeutic; înţelegerea modului în care acestea diferă prin cauzele şi prin simtomatologia lor, permite formularea unui plan terapeutic logic. H.H.prin alunecare evoluează cel mai adesea cu reflux gastro-esofagian (RGE) şi, de obicei, pretinde tratament medical, însă unele cazuri solicită intervenţie chirurgicală. H.H.prin rostogolire (paraesofagiană) poate constitui o gravă problemă şi poate genera complicaţii grave; de aceea, H.H.paraesofagiene simptomatice sau de mari dimensiuni necesită întotdeauna reparaţie chirurgicală.(2)

Malpoziţia segmentului abdominal al esofagului la aceşti pacienţi are ca rezultat – în mod obişnuit – incompetenţa joncţiunii gastroesofagiene cu consecinţa sa directă – refluxul gastro– esofagian.

è În prima fază, apar :

Studii recente endoscopice, de pH-metrie şi manometrie esofagiană au arătat rolul herniei hiatale în patogeneza bolii de reflux, demonstrând relaţia existentă între dimensiunile herniei hiatale şi disfuncţionalitatea sfincterului esofagian inferior, pe de o parte, şi reducerea clearance-ului acid esofagian, pe de altă parte. Astfel, la copiii cu boală de reflux şi hernie hiatală de mici dimensiuni, modificările de tonus ale sfincterului esofagian inferior şi anomaliile clearance-ului acid esofagian sunt similare celor întâlnite la copii cu boală de reflux dar fără hernie hiatală; în schimb, la copiii cu hernia hiatală de mari dimensiuni sfincterul esofagian inferior a apărut scurtat şi cu tonus diminuat, iar clearance-ul acid esofagian mult încetinit; în consecinţă, la această categorie de pacienţi şi gradul leziunilor esofagitice a fost mai mare. (20) Aceste date atestă rolul herniei hiatale în patogeneza bolii de reflux gastro-esofagian, dar sugerează că doar herniile de dimensiuni medii şi mari ar interveni cu adevărat în producerea refluxului gastro-esofagian. Şi alţi autori, de această dată prin studii radiologice şi de pH-metrie esofagiană per 24 ore, arată că hernia hiatală minimă sau de mici dimensiuni este un slab factor de predicţie în ceea ce priveşte prezenţa refluxului gastro-esofagian; în schimb, se confirmă încă o dată că herniile hiatale de dimensiuni mari în mod cert intervin în producerea refluxului gastro-esofagian. (16). Oricum, boala de reflux gastro-esofagian nu este întotdeauna asociată cu hernia hiatală şi hernia hiatală nu se însoţeşte întotdeauna de boală de reflux gastro-esofagian. Dacă pacientul prezintă simptome sugestive pentru boala de refloux gastro-esofagian, descoperirea unei hernii hiatale poate fi luată ca bază a diagnosticului. La pacienţii cu boală de reflux gastro-esofagian certă, descoperirea herniei hiatale constituie un element de gravitate, mai ales dacă hernia hiatală este de mari dimensiuni.

În general, la pacienţii cu reflux gastro-esofagian există o relaţie invers proporţională între amplitudinea peristalticii esofagiene, presiunea de repaus a sfincterului esofagian inferior şi gradul refluxului. Asocierea herniei hiatale la aceşti pacienţi reduce şi mai mult peristaltismul esofagian şi tonusul SEI; în plus, la pacienţii cu RGE şi HH, se constată o reducere a clearance-ului esofagian şi o întârziere a golirii esofagiene, ca rezultat al reducerii peristalticii esofagiene şi a prezenţei herniei hiatale în sine. Toate acestea duc la o creştere a gradului RGE şi, în consecinţă, la o agravare a leziunilor esofagitice la pacienţii care pe lângă refluxul esofagian prezintă şi hernie hiatală. (14)

Unele studii au arătat că asocierea herniei hiatale şi a esofagitei de reflux se însoţeşte de o întârziere a evacuării gastrice; combinarea herniei hiatale cu întârzierea evacuării gastrice poate constitui astfel o punte de legătură spre originile multifactoriale ale esofagitei de reflux, autorii recomandând o analiză raţională a utilizării agenţilor prokinetici ca regim terapeutic la pacienţii cu hernie hiatală complicată cu esofagită de reflux.

è Dacă procesul inflamator continuă, sunt cuprinse şi straturile profunde ale structurii peretelui esofagian, rezultând : stenoza organizată fibros la joncţiunea dintre epiteliul scuamos (pavimentos) esofagian şi cel cilindric al mucoasei gastrice (stenoza esofagiană).

è La foarte puţini copii, reparaţia eroziunii produse de refluxul gastroesofagian, se face anormal, epiteliul pavimentos normal fiind înlocuit cu un epiteliu cilindric de tip gastric / intestinal, metaplazie care caracterizează aşa-numitul Esofag Barrett. Într-un lot de 118 pacienţi cu vârsta peste 20 ani, cărora li s-a stabilit diagnosticul de H.H. în cursul copilăriei şi care au fost urmăriţi pentru o perioadă de 20 până la 40 de ani, s-a decelat endoscopic prezenţa esofagului Barrett la doar 2 pacienţi. (12)

Deşi, ocazional, prezenţa insulară a epiteliului cilindric la nivelul mucoasei esofagiene îmbracă aspectul unei anomalii de dezvoltare, majoritatea studiilor arată că acest fenomen reprezintă – în fapt – un răspuns metaplazic la refluxul gastro-esofagian. Stenoza reprezintă cea mai comună complicaţie a esofagului Barrett, producându-se, de obicei, la joncţiunea epiteliu pavimentos (esofagian) – epiteliu cilindric (metaplazic), joncţiune situată la nivelul esofagului distal. (24)

Cu câteva posibile excepţii, boala are origine congenitală, în acest sens pledând:

è Au fost înregistrate numeroase exemple de agregare familială. Chiar dacă acestea indică intervenţia probabilă a unor factori în etiologia acestei boli, datele existente până în prezent sunt insuficiente pentru a putea stabili cu exactitate natura acestor factori şi mecanismele genetice.

è Riscul ca fratele mai tânăr al pacientului să prezinte şi el hernie hiatală este în general de 1 : 10.

è La unele familii, riscul este în mod considerabil mai crescut. Unii autori (3) citează cazuri ale unor familii în care hernia hiatală prin alunecare se manifestă ca o trăsătură genetică dominantă, boala transmiţându-se după model autosomal-dominant.

è Aproximativ 10 % din copiii cu hernie hiatală prezintă şi alte malformaţii congenitale majore, iar alţi 5 % prezintă asociat malformaţii congenitale minore.

è În marea lor majoritate, malformaţiile congenitale asociate herniei hiatale interesează :

è Exceptând stenoza hipertrofică de pilor, malformaţiile tractului digestiv se asociază rar cu hernia hiatală.

è Unii autori semnalează asocierea cu o frecvenţă remarcabilă a herniei hiatale paraesofagiene cu sindromul Marfan neonatal, caracterizat prin modificări osteo-articulare, oculare şi cardiovasculare. Consecinţă a aceleiaşi disembrioplazii mezodermice difuze care se află la baza modificărilor amintite, hernia hiatală paraesofagiană se asociază frecvent cu sindromul Marfan, astfel că acest sindrom, care uneori ridică probleme dificile de diagnostic, trebuie suspectat la toţi copiii cu hernie hiatală paraesofagiană însoţită sau nu de reflux gastro-esofagian.(17)

è De asemenea, recent, s-a remarcat o rată înaltă de asociere a prolapsului de valvă mitrală la copiii cu hernie hiatală, ceea ce sugerează existenţa unei anomalii de dezvoltare a ţesutului conjunctiv care ar sta la baza celor două anomalii, deşi, în prezent, autorii studiului nu

è În rândul nou-născuţilor cu greutate mică la naştere (sub 2.500 g), hernia hiatală are o incidenţă dublă, incidenţă a cărei creştere nu pare să aibă legătură cu complicaţiile sarcinii şi nici cu rata crescută a anomaliilor congenitale asociate.

è Reprezintă aproximativ 3,8 % din totalul cazurilor de hernie hiatală; incidenţa stenozei hipertrofice de pilor la copiii cu hernie hiatală este de 15 ori mai mare faţă de incidenţa în rândul populaţiei infantile.

è Gerlings în 1937 raportează – fără nici un fel de comentariu – existenţa acestei asocieri.

è Roviralta în 1950 introduce noţiunea de “Sindrom freno-piloric” pentru a defini această asociere.

è O asociere similară a hipertrofiei musculare de pilor cu hernia hiatală a fost notată şi la adult.

è Pe baza studiilor clinice şi experimentale, Keet şi Heydenriych au tras concluzia că iritarea nervilor vagi la nivelul hiatusului esofagian al diafragmului, poate fi factor cauzator al contracţiei pilorice şi - eventual - al hipertrofiei musculaturii pilorice la pacienţii cu hernie hiatală.

Recunoaşterea herniei hiatale la copil este de dată relativ recentă. Până în 1957, literatura mondială referitoare la hernia hiatală la copil a fost foarte săracă, fiind raportate doar 93 de cazuri; doar 27 de pacienţi au fost diagnosticaţi înaintea vârstei de 1 an şi la nu mai puţin de 39 de copii diagnosticul a fost stabilit pe baza stricturii esofagiene, ca una din complicaţiile posibile ale herniei hiatale.

În Marea Britanie, studii mai vechi (Carré , 1957, 1959) apreciază frecvenţa herniei hiatale la valori de circa 10/10.000 de nou-născuţi vii. Studii din următorii 30 de ani au arătat că această cifră subestimează incidenţa reală; o evaluare mai riguroasă avansează ca probabilă o incidenţă de 25/10.000 de nou-născuţi vii. Oricum, şi această cifră nu este reală deoarece estimarea se bazează exclusiv pe practica spitalicească şi nu ia în calcul copiii cu stomac parţial toracic (SPT) care sunt asimptomatici sau sunt atât de puţin afectaţi clinic încât nu se adresează vreunui spital. Thomas şi Carré , în 1991 apreciau că astfel de cazuri asimptomatice sau oligosimptomatice de hernie hiatală sunt cel puţin la fel de numeroase ca cele care ajung într-un serviciu spitalicesc.

Motivele prezentării în clinică :

è în peste 90 % din cazuri, pacienţii se adresează medicului datorită vărsăturilor, adesea cuplate cu alte acuze care supără copilul

è în restul de 10 % din cazuri, motivele internării sunt reprezentate de :

În 75 % din cazuri, debutul vărsăturilor are loc în prima săptămână de viaţă; în doar 10 % din cazuri vărsăturile debutează între săptămânile 1 – 6 de viaţă şi doar ocazional după vârsta de 1 an.

În mod obişnuit, vărsăturile sunt voluminoase şi au caracter tipic “în jet” (explozive) în primele luni de viaţă, cel mai frecvent apărând în cursul mesei sau imediat postprandial. Iniţial, explicaţia caracterului exploziv al vărsăturilor la copiii cu stomac parţial toracic s-a bazat pe rezultatele observaţiilor clinice care au arătat o evacuare întârziată a stomacului la aceşti pacienţi. Studii ulterioare asupra copiilor cu reflux gastroesofagian precum şi asupra celor cu stomac parţial toracic au infirmat, însă, aceste rezultate.

Ocazional, însă în mod caracteristic, vărsăturile pot fi colorate în maroniu, datorită prezenţei sângelui parţial digerat în lichidul de vărsătură; striurile sanguinolente se întâlnesc rar, iar hematemeza abundentă este excepţional întâlnită în tabloul clinic al herniei hiatale. Prezenţa sângelui în lichidul de vărsătură trebuie să atragă întotdeauna atenţia medicului asupra probabilităţii unui diagnostic de stomac parţial toracic, însă aceasta nu reprezintă un semn patognomonic, cu atât mai mult cu cât această situaţie se poate întâlni în orice dezordine digestivă caracterizată prin vărsături persistente (exemplu, stenoza hipertrofică de pilor). Frecvenţa cu care sunt semnalate vărsăturile cu conţinut maroniu, depinde în egală măsură de spiritul de observaţie al părinţilor şi de acurateţea cu care sunt obţinute informaţiile anamnestice de la aceştia; în acest sens, este mai important de aflat de la părinţii pacientului dacă vărsăturile au o culoare maronie, decât dacă ele conţin sânge, mulţi aparţinători nerealizând relaţia de cauzalitate între colorarea maronie a vărsăturilor şi prezenţa sângelui.

Au fost uneori notate la copiii cu stomac parţial toracic vărsături cu conţinut bilios, la nou-născut acestea sugerând posibilitatea existenţei unui obstacol subvaterian.

Mucusul este adesea prezent în vărsătură, în cantitate mare, însă nu are o semnificaţie diagnostică deosebită.

Peristaltismul gastric şi “tumora” pilorică

TITLU :

“Hernia hiatală la copil.

Experienţa Clinicii Pediatrie II Cluj-Napoca”

AUTORI :

L. Marţi*, Prof.Dr. N. Miu**

Universitatea de Medicină şi Farmacie “Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca,

*Catedra Medicină de Ambulator

**Clinica Pediatrie II

 

1. IPOTEZA DE LUCRU

În patologia inflamatorie a tractului digestiv superior investigată endoscopic în Clinica Pediatrie II Cluj-Napoca, am observat asocierea cu o frecvenţă remarcabilă a herniei hiatale; urmărirea clinico-endoscopică a evoluţiei sub tratamentul instituit a condus la o altă observaţie clinică, şi anume : ameliorarea până la dispariţie a herniei hiatale la pacienţii cu evoluţie favorabilă, spre vindecare, a procesului inflamator eso-gastro-duodenal, şi persistenţa herniei hiatale la pacienţii cu răspuns nefavorabil al procesului inflamator la terapia instituită.

Pornind de la aceste observaţii clinice, lucrarea de faţă îşi propune să evalueze relaţiile existente între inflamaţiile tractului digestiv superior şi herniile hiatale ale copilului.

2. MATERIAL ŞI METODĂ

Am efectuat un studiu retrospectiv clinic, endoscopic, bacteriologic (vizând infecţia cu Helicobacter pylori) şi histopatologic în care au fost cuprinşi copiii cu o anamneză sugestivă pentru o posibilă afectare a tractului digestiv superior sau cu o simptomatologie specifică : epigastralgii, pirozis, regurgitaţii acide, disfagie, vărsături, hematemeză/melenă, anemie feriprivă posibil secundară sângerărilor gastrointestinale oculte.

Studiul a cuprins pacienţii examinaţi endoscopic, histopatologic şi bacteriologic (vizând infecţia cu Helicobacter pylori) în perioada : 01.01.1995 — 31.12.1997. În această perioadă, în Clinica Pediatrie II Cluj-Napoca s-au efectuat un număr de 1255 examinări endoscopice care au decelat leziuni inflamatorii eso-gastro-duodenale într-un număr de 1243 cazuri.

Vârsta copiilor cuprinşi în studiu s-a înscris în intervalul 3 — 18 ani.

Examenul endoscopic s-a realizat cu endoscoape flexibile marca OLYMPUS, diametrul exterior al tubului de inserţie fiind adaptat vârstei copilului; astfel :

è pentru copiii cu vârsta cuprinsă în intervalul 3 - 10 ani, s-a utilizat endoscopul flexibil marca Olympus, model GIF -XP30

è pentru copii cu vârsta mai mare de 10 ani, s-a utilizat endoscopul flexibil marca Olympus, model GIF -P30

Copii cu vârsta mai mică de 3 ani, din motive tehnice — lipsa aparaturii corespunzătoare — nu au putut fi examinaţi endoscopic, acesta fiind şi motivul pentru care copii de această vârstă nu au fost cuprinşi în studiu.

Pentru examinarea endoscopică nu s-a administrat nici un fel de premedicaţie; singura pregătire înaintea examinării a fost psihoterapia care a vizat explicarea pacientului sau a aparţinătorilor acestuia a metodologiei examinării, explicarea necesităţii aplicării ei, explicarea în termeni laici a traiectului pe care se deplasează tubul de inserţie al endoscopului, aceasta cu scopul de a îndepărta teama pacienţilor, mai ales a celor cu vârste mai mari, de riscul sufocării, explicarea că respectarea cerinţelor examinatorului face mai uşoară şi mai rapidă investigaţia, explicarea că discomfortul provocat este tolerabil şi că repetarea investigaţiei este necesară pentru a permite o urmărire corectă a evoluţiei bolii pentru care se practică endoscopia.

Diagnosticul de HERNIE HIATALĂ a fost stabilit exclusiv ENDOSCOPIC şi s-a bazat pe prezenţa cel puţin a unuia din semnele următoare :

À Semnul “paraşutei”. În cursul examenului endoscopic al esofagului, la un minim efort de vărsătură — fiziologic în cursul examenului endoscopic — sau spontan se constată prolabarea (“plonjarea”) prin cardia laxă a unei porţiuni din stomac. Mucoasa formaţiunii tumorale prolabate în esofag are toate caracterele morfologice macroscopice ale mucoasei gastrice. În cursul esofagoscopiei, prezenţa acestei formaţiuni în esofag este temporară, apariţia ei fiind unică sau repetitivă.

Á Punerea în evidenţă, din incidenţă esofagiană a migrării proximale (craniale), peste marginea hiatului esofagian al diafragmei, a joncţiunii mucoase scuamo-columnare în cursul deglutiţiei sau a mişcărilor respiratorii cu mai mult de 1 - 2 cm. (în raport cu vârsta pacientului). Aplicând acest criteriu minim am identificat herniile hiatale minore.

În cazul gradelor medii şi severe de hernie hiatală, continuând insuflarea de aer şi solicitând pacientului să facă o inspiraţie profundă sau să execute manevra Mü ller (inspiraţie cu glota închisă) s-au putut observa : deplasarea în jos (caudală) a marginilor hiatului hiatal, alunecarea cranială (proximală) a pliurilor mucoasei gastrice peste marginile inelului hiatal, spre cavitatea destinsă a pungii herniare; de asemenea cu o insuflare corespunzătoare de aer completată de manevra Mü ller, a putut fi pus în evidenţă inelul esofagia inferior “B” sau inelul SCHATZKI.

 La toţi pacienţii, examinarea endoscopică a regiunii eso-cardio-tuberozitare s-a realizat şi prin introducerea endoscopului în porţiunea proximală a stomacului şi retrovertirea sa, pentru examinarea de jos a acestei regiuni. Din această incidenţă, la marea majoritate a pacienţilor cu hernie hiatală în primă instanţă s-a putut observa inelul hiatal lărgit, mucoasa gastrică aşezată liber în jurul marginilor inelului hiatal şi pliurile acesteia derulându-se în sus (proximal), dincolo de marginile inelului hiatal, spre cavitatea destinsă a sacului herniei hiatale. Solicitând pacientul să facă din nou o inspiraţie profundă sau să execute manevra Mü ller, s-a observat coborârea marginilor inelului hiatal, concomitent cu deplasarea în sens cranial a pliurilor mucoasei gastrice, peste marginile inelului hiatal, înspre cavitatea destinsă a sacului herniei hiatale aflat intratoracic.

De asemenea, cu un grad corespunzător de insuflaţie poate fi pus în evidenţă şi din această incidenţă Inelul Schatzki. La pacienţii cu tonus bun al sfincterului esofagian inferior, din această incidenţă, deasupra inelului “B” (Schatzki) se poate evidenţia inelul “A”, reprezentat de punctul de maximă închidere a sfincterului esofagian inferior; acesta este localizat la 1 - 2 cm. deasupra joncţiunii mucoase scuamo-columnare, respectiv a inelului “B".

De asemenea, la toţi pacienţii au fost examinate endoscopic regiunea antrală precum şi bulbul duodenal şi duodenul, zone de la nivelul cărora s-au prelevat biopsii ale mucoasei care au fost examinate histopatologic. De asemenea, s-a practicat testul rapid al ureazei folosind fragmentele de mucoasă prelevate bioptic de la nivelul antrului, cu scopul diagnosticării infecţiei cu Helicobacter pylori; de asemenea, în diagnosticarea acestei infecţii au fost luate în considerare şi informaţiile furnizate de imaginile bacteriei pe preparatele histopatologice, mai ales la cazurile la care testul rapid al ureazei a fost negativ şi după 24 ore; la acestea s-a considerat prezentă infecţia dacă examenul histopatologic a arătat imagini ale bacteriei, chiar dacă testul rapid al ureazei a fost negativ.

Informaţiile au fost culese într-o fişă-tip întocmită fiecărui caz în parte; în această fişă am consemnat toate datele de ordin clinic, endoscopic, histopatologic şi bacteriologic care au fost înscrise în foile de observaţie ale fiecărui caz cu ocazia primei internări şi a controalelor efectuate pe parcursul perioadei de studiu.

Analiza statistică s-a făcut cu ajutorul computerului, utilizând programul EPI - INFO, varianta 6.

3. REZULTATE. DISCUŢII

1 În cazuistica Clinicii Pediatrie II Cluj-Napoca au fost investigaţi endoscopic, în perioda 01.01.1995 - 31.12.1997 un număr de 1243 copii cu vârsta cuprinsă între 3 şi 18 ani. Dintre aceştia, la prima examinare endoscopică a fost decelată hernia hiatală la un număr de 93 de copii. Incidenţa anuală a cazurilor de hernie hiatală decelate în rândul pacienţilor examinaţi endoscopic în Clinica Pediatrie II Cluj-Napoca în perioada 01.01.1995 - 31.12.1997, arată următoarele date :

	1995	1996	1997	TOTAL
TOTAL PACIENŢI EXAMINAŢI ENDOSCOPIC	430	397	416	1243
TOTAL CAZURI HERNIE HIATALĂ	32	333	28	93
INCIDENŢA	7,44 %	8,31 %	6,73 %	7,48 %

Desigur, nu se poate formula concluzia că incidenţa înregistrată este cea reală, deoarece, aşa cum o afirmă şi literatura de specialitate referitoare la herniile hiatale la vârsta de copil, este foarte probabil ca această incidenţă să fie cel puţin dublă, având în vedere că există cazuri asimptomatice precum şi cazuri de hernie hiatală congenitală care sunt atât de slab afectate clinic încât nu se adresează vreunui serviciu medical şi astfel scapă evaluarilor statistice.

De asemenea, în studiul nostru au fost cuprinşi copiii a căror hernie hiatală pare a fi secundară inflamaţiilor tractului digestiv superior, aceştia fiind investigaţi endoscopic pentru o simptomatologie sugestivă pentru o posibilă afectare a acestui segment al tractului digestiv, fapt ce nu permite formularea unor concluzii ferme privind incidenţa reală a acestei afecţiuni, deoarece este foarte probabil că au scăpat

evaluarilor noastre copiii cu hernie hiatală asimptomatici sau oligosimptomatici, iar din motive tehnice nu au putut fi investigaţi endoscopic copiii cu vârsta mai mică de 3 ani.

1 În studiul nostru am urmărit repartiţia pe sexe a celor 93 de cazuri de hernie hiatală decelate endoscopic.

	MASCULIN		FEMININ			TOTAL
	Nr.cazuri	%		Nr.cazuri	%	Nr.cazuri	%
1995	15	46,9		17	53,1	32	100,0
1996	17	51,5		16	48,5	33	100,0
1997	14	50,0		14	50,0	28	100,0
TOTAL	46	49,5		47	50,5	93	100,0

Incidenţa herniei hiatale în rândul celor două sexe, de-a lungul celor 3 ani pe care s-a desfăşurat studiul nu înregistrează variaţii semnificative. În literatura de specialitate consultată, nu se face referire la predominanţa afectării unuia sau altuia din sexe în cazul herniei hiatale congenitale; nici în cazul herniilor hiatale apărute în cadrul afecţiunilor inflamatorii ale tractului digestiv superior, investigate endoscopic în Clinica Pediatrie II Cluj-Napoca nu există o predominanţă a afectării legată de sex.

1 Cazuistica a fost analizată în raport cu vârsta pacienţilor cu suferinţe inflamatorii ale tractului digestiv superior la care, endoscopic, s-a decelat prezenţa herniei hiatale. Datele rezultate din analiza acestui aspect sunt prezentate în tabelul următor :

	3 - 6 ani			7 - 11 ani		12 - 16 ani			peste 16 ani			TOTAL
	Nr	%	Nr		%		Nr	%		Nr	%		Nr	%
HH	40	43,0	28		30,1		15	16,1		10	10,8		93	100,0

Analiza comparativă a repartiţiei pe vârste a cazurilor de hernie hiatală şi respectiv a suferinţelor inflamatorii gastro-duodenale (gastrite — bulbite) decelate endoscopic arată astfel :

VÂRSTA		HERNII HIATALE		GASTRITE BULBITE	%
3 - 6 ani	Nr. cazuri		40	89	40 / 89
	%		43,0	7,2	45,0 %
7 - 11 ani	Nr. cazuri		28	466	28 / 466
	%		30,1	37,5	6,0 %
12 - 16 ani	Nr. cazuri		15	443	15 / 443
	%		16,1	35,6	3,4 %
peste 16 ani	Nr. cazuri		10	245	10 / 245
	%		10,8	19,7	4,1 %
TOTAL	Nr. cazuri		93	1243	93 / 1243
	%		100,0	100,0	7,48 %

Din analiza tabelului şi a graficului alăturate reiese că :

l Incidenţa herniilor hiatale scade odată cu creşterea vârstei. Cei mai afectaţi sunt copiii cu vârsta cuprinsă între 3 - 6 ani, la această grupă de vârstă, hernia hiatală întâlnindu-se cu o frecvenţă de 43 % din totalul cazurilor de hernie hiatală decelate/investigate endoscopic în Clinica Pediatrie II Cluj-Napoca în perioada 1995 - 1997.

l Deşi incidenţa gastritelor/bulbitelor la grupa de vârstă 3 - 6 ani este redusă (7,2% din totalul acestor afecţiuni), lor li se asociază cel mai frecvent herniile hiatale, acestea întâlnindu-se la 45 % din cazurile de gastrită/bulbită la grupa de vârstă 3 - 6 ani.

l Se constată că incidenţa inflamaţiilor tractului digestiv superior, respectiv a gastritelor şi/sau bulbitelor, are valorile cele mai ridicate la grupele de vârstă 7 - 11 ani (37,5%) şi 12 - 16 ani (35,6%). Cu toate acestea, la pacienţii aparţinând acestor grupe de vârstă, se constată o scădere a incidenţei herniei hiatale care este proporţională cu creşterea vârstei :

n 30,1% din totalul cazurilor de hernie hiatală — la grupa de vârstă 7 - 11 ani,

n 16,1% din totalul cazurilor de hernie hiatală — la grupa de vârstă 12 - 16 ani

De asemenea, proporţia cazurilor care asociat gastriei/bulbitei prezintă hernie hiatală înregistrează o scădere drastică la aceste grupe de vârstă; astfel, :

n la grupa de vârstă 7 - 11 ani, proporţia cazurilor care, asociat gastritei/bulbitei, prezintă hernie hiatală este de 6 %,

iar

n la grupa de vârstă 12 - 16 ani, proporţia cazurilor care, asociat gastritei/bulbitei, prezintă hernie hiatală este de doar 3,4 %.

Se poate aprecia că cel mai frecvent hernia hiatală afectează grupă de vârstă 3 - 7 ani, incidenţa sa reducându-se odată cu creşterea vârstei. De asemenea, se poate concluziona că există o bună corelaţie între prezenţa inflamaţiilor gastro-duodenale la această grupă de vârstă şi dezvoltarea pe acest teren a herniei hiatale, 45 % din cazurile de gastrită/bulbită la această vârstă însoţindu-se de hernie hiatală.

1 Analiza retrospectivă a simptomatologiei prezentate de cele 93 de cazuri de hernie hiatală decelate în rândul copiilor care au fost examinaţi endoscopic pentru o simptomatologie sugestivă afectării tractului digestiv superior, arată că cel mai frecvent, hernia hiatală care însoţeşte inflamaţiile tractului digestiv superior se manifestă prin următoarele simptome :

SIMPTOME	Nr.cazuri	%
Pirozis	88	94,6
Greţuri	83	89,2
Epigastralgii	80	86,0
Regurgitaţii acide	40	43,0
Vărsături	37	39,8
Disfagie	12	12,9
HDS (hemoragie dig.sup.)	8	8,6

/ Se remarcă din tabelul alăturat că, cel mai frecvent, cazurile de hernie hiatală decelate endoscopic în rândul copiilor care au fost investigaţi în Clinica Pediatrie II Cluj-Napoca în perioada 1995 - 1997, s-au manifestat printr-o simptomatologie comună afecţiunilor tractului digestiv superior. neexistând simpto

Aspecte practice privind hepatitele medicamentoase

Partea I

Autor

Liana Tauberg

Medic specialist pediatru

Spitalul Elias , Bucureşti

Introducere

Progresele medicinei au dus la apariţia de medicamente foarte eficiente, dar care pot avea redutabile efecte secundare. Între 1,5 şi 28 % din bolnavii spitalizaţi prezintă reacţii adverse medicamentoase. Ficatul, organ bogat vascularizat, primind direct substanţele absorbite din intestin, participând la biotransformarea majorităţii compuşilor exogeni, poate fi lezat de medicamente atât în condiţii de supradozaj (intoxicaţii), cât şi la doze uzuale ca în cazul indivizilor susceptibili. Circa 10 % din hepatitele acute, la adult, sunt de natură medicamentoasă. Lista compuşilor ce pot leza ficatul creşte mereu atât prin apariţia de noi medicamente, cât şi prin descrierea de efecte toxice la medicamente aflate în uz. Teoretic, orice medicament ajuns în circulaţie poate leza ficatul. Chiar produse de uz local pot declanşa hepatite fie prin absorbţie în exces (leziuni tegumentare, suprafaţă mare de aplicare), fie în cazul unei susceptibilităţi particulare. Asocierile de medicamente pot avea efecte neaşteptate, cu afectări severe la compuşi care, separat, au toxicitate redusă.

Au existat tragedii declanşate prin apariţia de hepatite la medicamente recent lansate sau aflate în experimentare: benoxaprofenul (antiinflamator) a fost retras din uz după ce a provocat hepatite colestatice fatale. La experimentarea unui medicament preconizat pentru tratamentul hepatitei cronice, B (fialuridină), 7 dintre cei 15 bolnavi trataţi au dezvoltat insuficienţă hepatică, 5 din ei decedând .

Medicamente vechi şi-au relevat potenţialul hepatotoxic după decenii: thorotrastul, utilizat cândva la scintigrafie, a produs tumori maligne după zeci de ani de la explorare. Acidul nicotinic, despre care se ştia că poate da hepatite, şi-a relevat un nou potenţial hepatotoxic, odată cu apariţia de preparate retard. Vechile preparate prezentau efecte secundare care determinau adesea stoparea terapiei şi limitau dozele. Preparatele retard, mai bine tolerate, au dus la multiplicarea cazurilor de hepatită la acest medicament .

Clasificare , aspecte clinice şi paraclinice

Hepatitele medicamentoase pot fi acute şi cronice; pot avea substrat citolitic, colestatic sau mixt. Unele medicamente produc alte leziuni: tumori, sindrom Budd-Chiari, favorizarea litogenezei.

Hepatitele colestatice se manifestă prin icter, însoţit eventual de prurit şi de dureri abdominale, mimând o colecistită. Cum multe au mecanism alergic, pot fi prezente şi: rash, febră, catar respirator. Bilirubina creşte, în special cea directă . Cresc: FAL (deseori precedând hiper-bilirubinemia), g -GT, 5’nucleotidaza. Transaminazele sunt normale sau doar puţin crescute.

Hepatitele citolitice au tablou mai înşelător. Pot debuta brutal, cu insuficienţă hepatică sau pot evolua frust luni/ani. Semnele clinice, când există, se pot asocia cu: astenie accentuată după efort şi în a doua parte a zilei; sindrom dispeptic asociind greaţă, vărsături, inapetenţă, meteorism, tulburări de tranzit intestinal; semne ce atrag atenţia asupra ficatului, dar care apar rar şi tardiv sau doar în cazuri grave: hepatalgii (sau “jenă “, “tensiune dureroasă” în hipocondrul drept), subicter, icter (rar, prognostic prost, mortalitate >10%), ascită hepatomegalie, encefalopatie, tulburări de coagulare şi orice alte semne de afectare hepatică. Mai pot fi prezente semne din partea altor organe afectate de medicament: depresie medulară (cloramfenicol, săruri de aur, fenilbutazonă), hemoliză (metildopa, oxifenisatină), miopatie (clofibrat), nefropatie (penicilamină, săruri de aur), reapariţia convulsiilor (valproaţi). Paraclinic, există citoliză, cu creşterea TGO şi TGP. Se consideră că, în hepatitele acute, valoarea transaminazelor depăşeşte de 8-500 ori normalul, iar în cele cronice de până la 8 ori. Delimitarea nu e strictă. Doar biopsia permite precizarea caracterului acut sau cronic al unei hepatite când creşterea e moderată. Bilirubina creşte inconstant; timpul Quick poate fi prelungit, iar activitatea protrombinică poate să scadă (gravitate); g -globulinele pot creşte (când citoliza e avansată, difuză, însoţită de inflamaţie mezenchimală, dar valorile mari pot persista şi după vindecarea leziunilor). Hipoalbuminemia este prezentă în hepatitele grave. Deseori modificările proteinelor serice lipsesc.

Indiferent de mecanism, puncţia-biopsie hepatică poate evidenţia existenţa, sediul şi întinderea leziunilor. Metoda este invazivă; leziunile nu sunt specifice, uneori pot fi parcelare, iar alteori creşterea de transaminaze precede leziunile vizibile. Mai caracteristic e aspectul de necroze hepatocitare predominent centrolobulare. Valproaţii, tetraciclina produc steatoză, iar metotrexatul, vitamina A, fibroză. Diverse medicamente pot produce alte leziuni: vasculare (boală venoocluzivă, pelioză), tumori.

Majoritatea hepatitelor medicamentoase evoluează spre vindecare, cu restitutio ad integrum, odată ce medicamentul cauzal a fost oprit. Există şi excepţii: amiodarona, fenitoina produc hepatite ce continuă să se agraveze timp de câteva luni după oprirea tratamentului. Metotrexatul dă leziuni ireversibile. Continuarea sau reluarea administrării unui medicament, după apariţia semnelor clinice sau biologice de afectare hepatică, pot fi extrem de riscante, existând riscul de a se produce insuficienţă hepatică, deces sau cronicizare şi ciroză. Se consideră că hepatitele citolitice sunt mai grave decât cele colestatice, putând evolua mai frecvent spre deces sau spre cronicizare. Acest aspect este relativ: există şi hepatite colestatice fatale, dar şi posibilitatea evoluţiei spre ciroză biliară; pe de altă parte, marea rezervă funcţională şi capacitatea de regenerare ale ficatului determină toleranţa lui la o agresiune citolitică limitată în timp , refăcându-se ulterior. În plus, în hepatitele colestatice, icterul e constant şi precoce, iar hepatita survine adesea rapid după instituirea terapiei. Ea nu poate trece neobservată, legătura cu medicamentul fiind uşor de stabilit. Simptomele nespecifice ale hepatitelor citolitice, absenţa sau apariţia tardivă a icterului, intervalul de latenţă variabil crează premiza evoluţiei imprevizibile a unei afectări hepatice ignorate sau a cărei cauză nu este identificată şi înlăturată. Medicamente ca amiodarona, papaverina, metotrexatul pot da afectări hepatice ce pot progresa până la ciroză în absenţa oricărui semn clinic.

Fiziopatologie

Un medicament pătruns în organism poate fi sau eliminat ca atare ori sub formă de metaboliţi sau poate să nu fie eliminat. Majoritatea transformărilor în ficat trec prin două tipuri de reacţii denumite de faza I şi II. Unii compuşi suferă doar o reacţie, alţii sunt supuşi unei succesiuni. Un medicament poate aborda mai multe căi alternative. Reacţiile de faza I sunt catalizate de oxidazele microzomiale (citocromii P450) care cuprind peste 300 de enzime, împărţite în 5 subfamilii, fiecare individ având o structură unică a acestui sistem. Citocromii duc la formarea din unele substanţe a unor compuşi instabili, reactivi (radicali liberi, peroxizi) care sunt toxici şi/sau carcinogeni deoarece reacţionează cu lipidele şi proteinele structurale ale ficatului. Există mecanisme protectoare: metabolitul poate inactiva enzima, limitând formarea de noi cantităţi de compus toxic. Există enzime care inactivează peroxizii şi antioxidanţi, ca vitaminele E şi C care împiedică peroxidarea lipidelor. De asemenea, glutationul poate inactiva anionii superoxid. Reacţiile de faza II sunt reacţii de glucurono- şi sulfo- conjugare. Metaboliţii rezultaţi sunt netoxici cu rare excepţii.

Mecanismele leziunilor hepatice medicamentoase pot fi :

* Toxice directe - medicamentul sau metaboliţii săi lezează direct structurile hepatice. Hepatitele acute de acest tip survin rapid după instituirea terapiei sau după o supradoză. Sunt grave, au mortalitate mare. Reintroducerea tratamentului poate fi fatală. Există şi afectări cronice prin mecanism direct. Toxicitatea directă este dependentă de doză.

* Alergice - în care medicamentul se poate comporta ca:

- alergen (ficatul fiind “martorul inocent” al conflictului imunologic sau ţinta unor anticorpi ce reacţionează încrucişat, cu o structură hepatică similară antigenic cu medicamentul);

- haptenă (formând un complex cu un element structural hepatic, anticorpii fiind dirijaţi împotriva acestui complex ce nu mai este recunscut ca "self").

Aceste hepatite survin independent de doză, în general la 1-5 săptămâni de la primul contact cu medicamentul şi recidivează, de obicei prompt, la încercarea de a-l relua. Fenomenul se poate repeta la compuşi înrudiţi.

* De idiosincrazie metabolică - medicamentul sau metaboliţi de-ai săi interacţionează cu sisteme enzimatice hepatice, generând indirect leziuni; cele mai cunoscute interacţiuni sunt cele cu citocromii P 450. Interacţiunile depind de: profilul enzimatic individual, eventuale medicaţii concomitente, consumul de etanol, contactul cu toxice. Un medicament poate servi ca substrat sistemului enzimatic. Prelucrarea sa poate genera compuşi reactivi. Fenomenele rezultate se pot încadra atât în mecanismul toxicităţii directe, în special în cazul supradozelor, cât şi în cel idiosincrazic la cei ce posedă un profil enzimatic ce duce la formarea unui exces de intermediari toxici ori un deficit al enzimelor sau cofactorilor detoxifianţi. Un medicament metabolizat de o enzimă poate intra în competiţie cu altele prelucrate de ea. Unele medicamente induc sau inhibă enzimele. Inducţia unei enzime ce generează intermediari toxici va duce la acumularea lor. Inhibiţia unei enzime detoxifiante va duce tot la leziuni hepatice. Pentru a înţelege complexitatea fenomenelor exemplificăm mecanismele afectării hepatice induse de paracetamol. În figura 1 se observă schematic metabolismul acestui compus.

Fig 1

Căile dominante în condiţii normale sunt glucurono şi sulfoconjugarea, care conduc la metaboliţi netoxici. Doar o cantitate mică ia calea citocromului P450, generând un compus electrofilic, N–acetil-p-benzoquinoneimină (NAPQI), care se leagă covalent de macromolecule celulare generând leziuni. El este inactivat prin conjugarea cu glutationul, catalizată de glutation-transferază. Pot surveni leziuni prin mecanism direct dacă glucurono- şi sulfoconjugarea sunt depăşite de o supradoză, caz în care o cantitate mare ia calea oxidării sau la doze uzuale, idiosincrazic dacă citocromul este activat de inductori enzimatici ca alcoolul ori rezervele de glutation sunt depletate (etilism, subnutriţie). Inhibiţia citocromului P450 de către cimetidină sau refacerea rezervelor de glutation prin administrarea de N-acetilcisteină protejează ficatul.

Hepatitele idiosincrazice pot surveni oricând în cursul terapiei. Recidivele la reluarea medicaţiei pot debuta la intervale variabile, iar gravitatea lor poate fi diferită în raport cu episodul iniţial.

Interacţiunile cu sistemele enzimatice pot avea şi alte consecinţe. Diverse asocieri duc la modificări ale concentraţiilor sanguine ale medicamentelor. Creşterile concentraţiei unui medicament îi sporesc în general toxicitatea, în timp ce scăderile pot diminua efectele terapeutice. De exemplu, rifampicina scade eficienţa contraceptivelor. Acidul etacrinic, nalidixic, amiodarona acentuează efectul anticoagulantelor orale, cu risc de hemoragii, iar barbituricele, fenitoina, rifampicina diminuează efectul anticoagulant.

În tabel sunt prezentate principalele interacţiuni cu sistemul citocromilor cunoscute. Trebuie spus că specificitatea de substrat a enzimelor e relativă. Acelaşi medicament, la doze diferite, poate avea efecte contrarii. De exemplu, ranitidina în doze mici este inhibitor enzimatic, în timp ce dozele mari au efect inductor. Sunt de aşteptat fenomene de toxicitate hepatică din partea medicamentelor ce servesc ca substrat enzimelor şi a celor cu efect inductor, care pot şi să amplifice toxicitatea altor medicamente. Totuşi, substanţe ca: acidul etacrinic, amiodarona, ranitidina care nu sunt metabolizate la acest nivel şi nici nu sunt inductori enzimatici, ci inhibitori sunt cunoscute drept cauzatoare ale unor hepatite ce au fie alt mecanism, fie se datorează unor interacţiuni individuale neobişnuite. Sunt de aşteptat interacţiuni în cazul asocierilor de medicamente ce au relaţii cu enzimele aceleiaşi subfamilii. Rezultatele reale pot fi însă contrare celor expectate, datorită specificităţii relative a interacţiunilor cu enzimele şi variaţiilor individuale. Interacţiuni cu alte enzime se pot solda şi ele cu leziuni hepatice.

Cele trei tipuri de mecanisme pot fi intricate. Odată apărute primele leziuni se poate adăuga fenomenul de autoimunitate: structurile lezate nu mai sunt recunoscute ca "self". Împotriva lor sunt generaţi autoanticorpi care amplifică şi perpetuează leziunile, ducând la continuarea producerii lor după întreruperea medicamentului.

Diagnostic

Diagnosticul de hepatită medicamentoasă se bazează pe:

1. Apariţia manifestărilor după începutul terapiei. Majoritatea hepatitelor survin în primele luni de tratament, dar unele afectări apar după perioade lungi (luni, ani). O problemă delicată se pune în cazul pacienţilor ce au o afecţiune hepatică preexistentă sau o boală ce poate afecta ficatul (colagenoză, neoplazie): poate fi greu de stabilit dacă o afectare hepatică sau o exacerbare se datorează tratamentului sau bolii.

2. Regresul sau stagnarea evoluţiei hepatitei după oprirea medicamentului. Dar trebuie să se ţină seama de posibilitatea agravării unor hepatite chiar după oprirea terapiei.

3. Eventuala reapariţie a manifestărilor la reluarea terapiei. Acest criteriu nu e obligatoriu. În general sunt contraindicate testele de provocare. Ele nu se admit decât dacă etiologia hepatitei este incertă şi se prefigurează necesitatea reluării terapiei într-o afecţiune gravă, pentru care nu există alt tratament eficient.Testul de provocare trebuie făcut cu mare prudenţă . Lipsa recurenţei nu exclude etiologia medicamentoasă .

4. Aspectul histologic hepatic, care prezintă particularităţi în cazul unor medicamente, poate fi un argument. Biopsia fiind însă invazivă, nu se recurge la ea cu uşurinţă.

5. Pledează în favoarea etiologiei medicamentoase absenţa altei cauze evidenţiabile de hepatită. Totuşi, o boală hepatică nu exclude adăugarea unei afectări medicamentoase.

Diagnosticul paraclinic se bazează pe aceleaşi constante ca al oricărei hepatite: transaminazele (TGO şi TGP), FAL, g GT, 5’nucleotidază, bilirubină în ser, urină, VSH, teste de disproteinemie (azi desuete), electroforeza proteinelor serice, timp Quick, dozări de factori ai coagulării sintetizaţi hepatic, explorări funcţionale (retenţia BSP, teste de clearance hepatic), imagistice (scintigrafie, echografie, explorări radiologice) şi, in extremis, morfologice (laparoscopie, laparotomie, biopsii). Pentru diagnosticul diferenţial se adaugă teste vizând infecţiile cu virusuri hepatitice şi altele. Pot fi necesare dozări ale concentraţiei medicamentului în sânge, urină, ficat. Posibila evoluţie frustă a unor hepatite face ca metoda cea mai sigură de a le detecta în timp util să fie monitorizarea de rutină a funcţiei hepatice la pacienţii care primesc un tratament cu medicamente potenţial hepatotoxice. Principalele constante ce fac obiectul monitorizării sunt cele subliniate. Datele privind modul de monitorizare vor apare în numărul următor.

Hepatitele medicamentoase la copil

Incidenţa hepatitelor medicamentoase la copil nu este cunoscută. Ele par să fie mai rare decât la adulţi. La acest lucru pot să concureze:

u Utilizarea restrânsă sau deloc a anumitor medicamente la copil şi folosirea mai rară a tratamentelor de lungă durată ori a asocierilor medicamentoase complexe;

u Existenţa reală a unei susceptibilităţi scăzute a ficatului copilului la anumite medicamente. De exemplu, izoniazida dă hepatite frecvent la persoane peste 60 de ani şi rar la cele sub 20 de ani. Fac excepţie acidul valproic şi derivaţii, pentru care riscul de hepatite grave este maxim sub vârsta de 3 ani;

u Raritatea altor factori de risc hepatic ca alcoolismul, toxicoman

[Previous]	ISSUE 2 VOL 1 MARCH 1999
[Up]	Home Page
[Home]	Home Page
[Mail]	Send EMail to Prahova Pediatric News
[Search]	Search Prahova Pediatric News
[Contents]	Prahova Pediatric News Contents

I.S.S.N 1454-072X

Last modified on Sunday, January 23, 2000